TAVI 不開胸為心臟換新門
——記四川大學華西醫院教授陳茂

□ 王 涵 特約通信員 劉國華

陳茂在2018 歐洲心臟病介入大會上發言

一名87歲重度主動脈瓣狹窄患者突發急性左心衰，呼吸困難、血壓不穩，生命危在旦夕。尚在院外教學的四川大學華西醫院教授陳茂接到消息后，當即決定開展急診TAVI（經導管主動脈瓣置入術）手術。急診應急機制一啟動，心臟內科介入醫生、麻醉醫生、心臟超聲醫生、影像技師迅速響應并立即奔赴工作崗位，急診正式開始。

然而與普通有計劃的TAVI不同的是，急診TAVI是一場前途未知的遭遇戰，手術剛開始就遇到了難題。術中造影發現患者右髂總動脈狹窄，輸送鞘通過困難，為避免患者出現術后血管并發癥，陳茂團隊選擇使用球囊擴張血管狹窄處，并在稍后使用sheathless（無鞘管）的辦法順利通過瓣膜輸送系統。

之后手術一切順利，人工瓣膜置入、定位、釋放，一氣呵成?；颊咧鲃用}瓣狹窄得到解除，跨瓣膜壓差顯著下降。人工瓣膜置入位置良好，無心電傳導阻滯。手術收尾時，陳茂與老人交談：“老人家您現在覺得怎樣？”“我感覺好多了，謝謝陳教授！”

急診TAVI手術風險極大，據國外文獻統計，成功率僅為60%左右。然而，對于重度主動脈瓣狹窄突發難以控制的急性心衰患者，急診TAVI手術卻是唯一的生存希望。而陳茂團隊之所以敢接手這類患者，并進行急診手術，不僅在于挽狂瀾于既倒的醫者仁心，更在于完成超過450臺TAVI手術，成功率全國領先的信心與底氣。

為挽救每一位瓣膜病患者，他們正全力以赴。

心臟之門也會有磨損

2015年，美國心臟病學會上，報道了治療“主動脈瓣狹窄”的最新技術進展：一名接受經導管主動脈瓣置入術的患者，在手術當天沒有住院就直接出院了。這一消息讓主動脈瓣狹窄的新晉解決方案——TAVI技術，成為了結構性心臟病治療領域熱點中的熱點。

作為先行者之一，四川大學華西醫院心臟內科自2012年4月成功開展西部地區首例TAVI以來，在學術和技術帶頭人陳茂的領導下，聯合相關兄弟科室及機構已建立了一支結構合理、技術過硬的產學研用多學科創新團隊。經過多年不懈努力，團隊除已逐步確立了心臟內科瓣膜疾病介入治療亞專業在國內的優勢地位外，更為該技術的推廣應用及國際競爭力的提升做出了重大貢獻。

那么，主動脈瓣膜狹窄究竟是一種怎樣的疾病呢？陳茂生動形象地為記者講解了相關的醫學知識和案例。他介紹，人的心臟有“兩堵墻”和“四扇門”?！皟啥聣Α笔亲笥倚姆恐g的房間隔和左右心室之間的室間隔。房間隔缺損、室間隔缺損，也就是“墻”裂了?，F在可以比較方便地用介入手段來治療，通過導管放置一個類似“小傘”一樣的器械來“補墻”，基本不用開胸手術。

而“四扇門”分別為左心房與左心室之間的二尖瓣、右心房與右心室之間的三尖瓣，右心室與肺動脈之間的肺動脈瓣，左心室與主動脈之間的主動脈瓣。左心室收縮時，血流向上猛沖，將主動脈瓣推開，然后血液進入主動脈，進而流向全身，維持身體所需。因此，主動脈瓣這扇門可以說非常重要。

“就像牙齒經常用會有缺損一樣，心臟的這些門天天都在推，長期開閉一定程度就會有磨損。而且，主動脈瓣有好幾層，表層有磨損以后，異常血脂等一些不利因素就有可能進入另外幾層，久而久之會導致鈣化，門的活動度降低，對合的地方互相黏在一塊。門開的縫越來越小，就可能引發各種癥狀，甚至突然死亡。主動脈瓣狹窄這種疾病早期沒有癥狀，但如果不及時治療，結局會非常不好，病情最重的患者5年生存率不到4%,甚至低于肺癌等多種惡性腫瘤的5年生存率?！标惷f。

主動脈瓣因為狹窄而需要治療，在過去一直依賴開胸手術。但發生主動脈瓣鈣化狹窄的，一般是高齡患者，情況差、合并癥多且嚴重，許多患者都不能耐受開胸這樣的大手術。以前醫生只能眼睜睜看著這些患者一步一步走向心衰、走向死亡。國外統計資料顯示，臨床上有40%重度主動脈瓣狹窄患者無法接受外科換瓣手術，對此類患者而言，保守治療年死亡率高達50%左右。

TAVI的出現讓這一類患者有了救命和改善癥狀的機會，也為原本要接受高風險外科手術的患者提供了更好的選擇。通過導管，用一個金屬支架與生物瓣膜復合在一起的器械替換掉已經鈣化狹窄的主動脈瓣，就可以挽救重度主動脈瓣狹窄患者的生命，實現不開胸就能給心臟“換門”的目標。

助力瓣膜生物材料國產化

我國人口基數大，加之人口老齡化進程日益加劇，罹患主動脈瓣狹窄的人群極其龐大。據估計，我國需要手術治療的主動脈瓣狹窄患者至少上百萬。

陳茂說之前最讓他感到難過的是，很多病人找來時，因為人工瓣膜缺乏的緣故，他并沒有辦法為患者及時進行TAVI治療。瀕臨死亡的病人等候TAVI治療的數目其實不在少數。陳茂講述了2015年春節前發生的一件事：“有一個70多歲的病人在等待人工瓣膜。病人大年三十給我打電話，我問她情況怎么樣，她說挺好。結果第二天她愛人來電話說，老伴兒頭天晚上已經走了，走得很快。”在陳茂那里，這樣令人惋惜的例子還有很多。

憶起那些日子，陳茂痛心地告訴記者：“我們知道TAVI能夠讓患者獲益，但當時真的沒有辦法拿到人工瓣膜，哪怕出錢都很難拿到。如果說這是不治之癥，患者、家屬和我們，或許都能夠平靜地接受，但是它不是不治之癥，如果只是因為有這些限制因素不能進行TAVI治療，我們心里都會有遺憾。”

人工瓣膜到底是一件怎樣神奇的東西呢？陳茂介紹，它雖然在材質上并不復雜，但卻是一種高附加值的東西，要用很多豬或牛的心包才能挑選出合適的材料，做出一個瓣膜，而且并不是所有的豬或牛心包都能做?！鞍沿i或牛心包取下來以后，還要一一對比，因為心包厚了不行，薄了也不行。其實TAVI瓣膜貴在哪里呢？就在于是手工制成的，是一針一針縫上去的，而且縫制不能有絲毫差錯，沒有辦法通過機器來完成，一個瓣膜的縫制大概需要幾百針?！?/p>

為推動首個國產瓣膜上市，并推動瓣膜生物材料的國產化進程，陳茂作為帶頭人聯合四川大學、華西醫院、啟明醫療以及易迅通健康醫療等多家單位構建了多學科創新團隊，參與了國產Venus-A瓣膜療效評價的主要臨床試驗，證實了Venus-A瓣膜的安全性和有效性，推動了中國境內第一個TAVI瓣膜的CFDA批準。上市后Venus-A瓣膜已應用于近千例患者，直接經濟效益逾1億元，真正解決了中國無瓣膜可用的困難，給數十萬主動脈瓣狹窄患者帶來了福音。國家心臟中心阜外醫院高潤霖院士在一次采訪中曾評價說：“Venus-A是迄今第一個在進口同類產品之前獲批的中國造的心血管疾病創新醫療器材，它創造了歷史。”

除助力中國國產瓣膜創新，推動首個經導管人工瓣膜的上市外，陳茂還帶領團隊參與研發了國際上首款“即取即用”的Venibri預裝載干瓣，并作為首席專家領導國際團隊于2016年10月27日，在阿根廷科連特斯Institute De Cardiologia醫院實施了全球首例人體置入。臨床試驗結果在2017年10月30日發布于European Heart Journal（《歐洲心臟病雜志》）Cardiovascular Flashlight（心血管亮點）欄目中。

Venibri瓣膜的全球首例人體置入由陳茂、馮沅教授擔任主要術者?；颊邽?2歲的阿根廷女性，因進行性加重的呼吸困難入院，經心臟彩超證實為重度主動脈瓣狹窄。

由于患者高齡且存在多重合并癥，外科不考慮進行開胸主動脈瓣置換。心臟CT評估提示患者解剖適合進行TAVI。CT顯示患者主動脈瓣為三葉式，輕度鈣化，主動脈瓣環周長為72mm。按照Venibri瓣膜尺寸選擇表，選用29mm的Venibri瓣膜。拆除包裝并注射生理鹽水排氣后，Venibri瓣膜即已可供置入。

他們采用股動脈作為TAVI血管入路，基本置入過程及技巧與其他自展瓣相似。術后造影及超聲均顯示瓣膜工作良好，無瓣周漏，超聲測量的術后主動脈瓣跨瓣壓差僅為4mmHg。從拆除包裝到Venibri瓣膜置入完成并順利撤出輸送系統，僅耗時15分鐘。術后患者癥狀明顯緩解。隨訪至6個月時，患者狀態良好，未發生任何不良反應。

Venibri瓣膜置入之所以耗時少，是因為該瓣膜在制造過程中就完成了在輸送系統上的裝載，并通過“干膜”方式保存。使用時僅需經過拆開包裝，排出輸送鞘空氣等處理后，即可進行人工瓣膜置入，從而實現了產品在手術室的“即拿即用”。相比使用戊二醛保存的傳統瓣膜，該預裝干膜極大地縮短了人工瓣膜的準備時間，這對于通過TAVI治療高危險度的主動脈瓣患者，尤其是循環不穩定的患者具有重要意義——既方便了醫生操作，又減少了患者的等待時間，降低了患者的血流動力學崩潰及其他風險。另一方面，通過戊二醛保存的人工瓣膜，可能會因戊二醛殘留從而影響瓣膜的耐久性，干膜技術則很好地避免了這一問題。由于擺脫了傳統戊二醛對瓣膜的處理，更大大提高了瓣膜的抗鈣化性能和使用壽命。國際著名結構性心臟病專家、德國的Horst Sievert教授認為：“預裝載瓣膜技術是在2002年經導管瓣膜技術出現后的又一個里程碑，它將較為復雜的瓣膜置換手術變得像心臟支架手術那樣簡便，一定會讓更廣泛的醫生和患者獲益?！?/p>

陳茂團隊的一次次創新推動了國產瓣膜向特色化、國際化發展的步伐，提升了中國TAVI瓣膜的國際影響力和競爭力。隨著國產瓣膜的聲名遠播，邀請陳茂做TAVI治療技術指導和經驗推廣的國家和地區正日益增多。

拓寬TAVI適應癥

有了瓣膜，下一步要開展的就是手術，那么TAVI是如何進行的？陳茂展示了一個手術技術模擬圖：從病人大腿上的股動脈穿一根管子，通過這根管子進行TAVI。管子里面有支架、有瓣膜，順著血管進入到心臟主動脈瓣的位置，然后管子退出，支架就像開花一樣打開了。豬或牛心包制成的瓣膜是固定在支架上的，只要把支架放在恰當的位置，以前的瓣膜被擠到旁邊，支架里的新瓣膜就開始工作了。“原理非常簡單，如果前面的準備工作都做好了，完成瓣膜置入這一步一般只需要半個小時不到的時間。在我們這兒做TAVI手術的患者平均年齡是74歲，最大年齡超過90歲，一般術后第四天、第五天就出院了?！?/p>

《2017HAACC瓣膜病指南》中曾提到，經股動脈TAVI手術的主要適應癥為主動脈瓣狹窄等，而單純主動脈瓣反流病在心臟瓣膜病中雖高發，但除保守治療和開胸手術外，暫時還沒有其他有效的治療措施。看到廣大患者求醫無門的情況，陳茂帶領團隊開始進行一項拓展創新——利用經股動脈TAVI手術對“單純主動脈瓣反流”患者進行治療。

來自貴州的74歲李奶奶被確診為重度單純主動脈反流，由于年齡較大和心理因素，當地醫院建議進行保守治療。而進行了4個月保守治療后，李奶奶的病情突然加重，眼前發黑頻率越來越高，生活質量急劇下降。轉到四川大學華西醫院后，陳茂主刀為她實施了經股動脈TAVI手術。手術過程十分順利，手術結束后超聲證實瓣膜無反流和瓣周漏，手術成功。

對于這次帶領團隊所做出的拓展創新，陳茂表示：“其實進行一切嘗試與創新的初衷都是為了病人考慮，因為對于高齡單純主動脈瓣返流患者而言，TAVI手術能在減輕患者的心理負擔的同時提高手術效率，降低手術風險，所以我們開始嘗試把這項技術運用于此。從目前已完成的病例來看，患者們的預后大都很好。”

除了這項拓展創新外，針對中國患者的特定解剖結構，陳茂還帶領團隊繼續開展了其他新技術的研究，拓寬了TAVI的適應癥。

在歐美指南中，主動脈瓣二葉畸形曾一度被認為是TAVI的相對禁忌，但在我國特別是西部地區，二葉畸形主動脈瓣狹窄卻具有很高的構成比，為了使這部分患者可以受益于TAVI技術，陳茂帶領團隊在主動脈瓣二葉式畸形的TAVI治療方面進行了一系列的研究，為全球更好地認識這一知識空白提供了重要參考。

聯合國外專家，陳茂在國際上首次提出了符合TAVI技術的二葉主動脈瓣新分型，將脊和聯合部的分布特點納入新的二葉分型標準，這一標準也在國際上得到了廣泛認同。其次，他帶領團隊在國際上首批采用球囊測瓣（balloon sizing）策略為二葉畸形主動脈瓣狹窄患者選擇生物瓣膜尺寸，降低了術后瓣周漏等并發癥的發生率。另外，他還聯合國外專家提出了根據環上結構綜合評估選擇生物瓣膜尺寸的策略（supraannular sizing策略），優化了嚴重鈣化主動脈瓣狹窄患者生物瓣膜尺寸選擇的方法，降低了術后瓣周漏等并發癥的發生率，同時還為瓣膜生物材料的研發提供了技術指導。除此，他還首創了Reshaping TAVR術式治療主動脈瓣二葉式畸形，并牽頭了該術式在國際多中心的研究，更在國際較早報道證實了TAVI治療主動脈瓣二葉式畸形的安全性及有效性。這部分成果已發表于Nat Rev Cardiol，JACC: Cardiovasc Interv等頂級心臟專業雜志上。

在拓寬TAVI適應癥的研究上，雖然陳茂已成果累累，但他并未停止繼續探索。無鈣化主動脈瓣狹窄長期被視為TAVI禁忌癥，針對這個問題，陳茂帶領團隊總結了這部分少見病理表現患者的TAVI術后轉歸，在國際上早期證實了TAVI治療無鈣化增厚為主型主動脈瓣狹窄的安全性和有效性。同時，采用“直接植入瓣膜”的策略治療無鈣化增厚為主型主動脈瓣狹窄，降低了術后并發癥的發生，填補了業界對這類患者術前分析及術中操作認識的空缺。這部分研究成果發表于國際著名期刊Eurointervention上。

提升中國TAVI國際競爭力

陳茂說，TAVI技術本身對操作要求較高，因此操作者的綜合知識顯得尤為重要。TAVI是尤其講究操作者的學習曲線，國外數據明確提示，在操作者的學習曲線比較短的情況下，患者出現并發癥的幾率及手術失敗的幾率都會顯著增高。所以TAVI需要的不止是心內介入醫生，還需要一個由心內科醫師、心外科醫師及其他專家構成的心臟團隊來實施?！坝捎谥鲃用}瓣周邊有冠狀動脈開口、升主動脈和心臟傳導束等重要解剖結構，在TAVI操作中，如果嚴重影響了這些解剖結構的功能和完整性，很有可能導致嚴重甚至致命的并發癥發生。因此，只有心臟團隊的共同參與，才能夠增加TAVI的成功率?！标惷嬖V記者。

按照“臨床問題牽引—基礎研究項目探索—創新器械研發—成果轉化—回歸臨床實踐”的創新模式，作為帶頭人的陳茂聯合四川大學、四川大學華西醫院、啟明醫療以及易迅通健康醫療等單位，已構建了一支產學研用多學科創新團隊，在助推國產瓣膜國際化發展和拓寬TAVI的適應癥方面已做出了積極的貢獻。為加大國內TAVI技術的推廣并提升中國TAVI的國際地位，創新團隊仍在發力。

團隊合影

團隊參與了國內經導管主動脈瓣置入術的相關指南制定。通過組織TAVI培訓班、手術直播演示及赴數十家國內知名醫院進行TAVI手術現場督導，建立了系統性培訓體系，培養了一大批TAVI技術骨干。為推動國內TAVI的技術標準推廣，做出了積極的努力。

為提高中國TAVI的國際競爭力，陳茂本人更以PCR-CIT China Chengdu Valves執行主席、PCR London Valves國際聯合主席、PCR Tokyo Valves聯合主席及EuroPCR學術委員會委員、AsiaPCR、TCT、CSI特邀專家（faculty）的身份，在上述會議中，擔任主席、主持和專題講者，積極推動和參與了聚焦中國的多個國際聯合論壇，向國外同行介紹了中國TAVI的發展和經驗，并多次受邀在國際大會上進行手術演示直播，充分展示了中國成熟的TAVI技術水準。

除此之外，團隊更通過主辦國際頂級瓣膜病介入學術會議來進行TAVI技術的推廣。聯合國際著名學術會議品牌PCR，團隊已連續成功組織和舉辦了4屆中國（成都）國際心臟病介入治療會議（PCR-CIT China Chengdu Valves），每年都有來自10余個國家與地區，逾百家大型醫院參加，培養出一大批TAVI技術骨干和多家具有成長潛力的TAVI中心，極大推動了TAVI在亞太地區尤其是中國的規范化應用。

通過這些努力，陳茂希望能讓國內越來越多的醫生掌握TAVI的操作技能。他說：“向國際會議進行TAVI轉播，跟國外同行進行交流，我們和國際相關機構的互動越來越多。在同一個起跑線上，雖然稍微晚跑了一點，但是我們非常有希望追上他們。通過不斷完善TAVI技術，讓越來越多的主動脈瓣疾病患者受益，是我們不變的追求?！?/p>