曲馬多的臨床應用進展

劉 宇,李新宇,姜 葳,韓宏雨,潘振祥

(吉林大學第二醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130041)

疼痛是困擾患者的主要問題之一,已被列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征[1]。疼痛使得人們的生活質(zhì)量顯著降低。目前,阿片類藥物是治療疼痛最有效的藥物,如芬太尼等。但長期使用會出現(xiàn)耐藥性,成癮性,戒斷反應,呼吸抑制等不良反應。曲馬多是一種人工合成的阿片類中樞系統(tǒng)鎮(zhèn)痛劑,它是相對較弱的μ-阿片受體激動劑,并且可以抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的重吸收。它主要經(jīng)肝臟代謝,且?guī)缀跬耆?jīng)腎臟排泄。曲馬多作為一種不典型的阿片類藥物,不同于其他傳統(tǒng)的阿片類藥物,有其獨特的藥理學特點,不僅有較強的鎮(zhèn)痛效果,而且不良反應少,現(xiàn)已經(jīng)被廣泛應用于疼痛的治療。

1 臨床應用

1.1 術后鎮(zhèn)痛中的應用

術后鎮(zhèn)痛仍是我們需要關注方面。在美國有超過80%的患者術后疼痛不能得到充分的治療,術后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不佳與增加發(fā)病率,降低生活質(zhì)量,延長恢復時間以及更多的經(jīng)濟花費息息相關[2]。殷霞麗[3]等收集1999-2010年發(fā)表在PubMed、EBSCO、CNKI等數(shù)據(jù)庫的19篇(982例患者)關于曲馬多術后鎮(zhèn)痛隨機對照試驗的文獻進行Meta分析得出結論:術中給予曲馬多能顯著減輕患者的術后疼痛,且不增加術后惡心嘔吐的發(fā)生率。

對于行人工膝關節(jié)置換術(TKA)的患者來說,術后的早期運動對預后有很大的幫助。但是術后往往會經(jīng)歷一段劇烈疼痛的時間,使得患者不敢早期運動。有研究表明,TKA術后給予曲馬多和消腫止痛合劑可以顯著提升鎮(zhèn)痛效果和膝關節(jié)活動效果[4]。

在剖宮產(chǎn)手術中,產(chǎn)后的急性疼痛是最常見的情況。術后疼痛的治療對于母親和新生兒都很重要,當術后疼痛得到較好的治療時,母親能更好的照顧孩子[5]。Chi X[6]等在對全麻剖宮產(chǎn)患者進行術后PCIA(Patient-controlled intravenous analgesia)的研究中發(fā)現(xiàn),曲馬多PCIA在術后4,8和12小時對運動誘發(fā)疼痛的控制比舒芬太尼PCIA更有效,并且能較早的開始哺乳。此外,Sahmeddini[7]等的一項研究中,98例全麻剖宮產(chǎn)患者隨機接受20 ml 0.025%布比卡因和用生理鹽水稀釋至20 ml的曲馬多(2 mg/kg)滲透到整個剖宮產(chǎn)產(chǎn)傷部位,結果表明曲馬多局部浸潤比布比卡因在手術創(chuàng)面疼痛緩解中更為有效,且無明顯并發(fā)癥。

曲馬多在減輕小兒術后疼痛的治療中也有顯著的效果,其鎮(zhèn)痛的效果介于非甾體類抗炎藥(NSAIDs)和主流阿片類藥物之間,相較于這些阿片類藥物,曲馬多的副作用更少[8]。據(jù)報道,曲馬多舌下含服在小兒疑似骨折或脫位的疼痛治療中也有良好的效果[9]。

目前,曲馬多的應用以聯(lián)合用藥為主,常聯(lián)合的藥物包括,局麻藥,止吐藥,NSAIDs等。聯(lián)合用藥既能發(fā)揮更好的效果,又能減少藥物的用量。相關研究表明,曲馬多聯(lián)合羅哌卡因在局部麻醉的手術中顯著延長術后鎮(zhèn)痛時間[10,11]。在小兒手術中,曲馬多聯(lián)合對乙酰氨基酚栓較單純使用曲馬多有更強的鎮(zhèn)痛效果,更低的疼痛評分,減少止疼藥的用量,且不增加拔管時間和不良反應發(fā)生率[12,13]。Moore[14]等認為,25 mg右旋酮洛芬氨丁三醇與75 mg鹽酸曲馬多聯(lián)合應用在中度至重度疼痛的治療中,有著起效快,持續(xù)時間長,鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)勢。

1.2 超前鎮(zhèn)痛中的應用

1.3 癌痛中的應用

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀,約30%-50%的癌癥患者會承受中度甚至重度的疼痛,嚴重影響著癌癥患者的生存質(zhì)量[18]。目前,阿片類藥物是WHO癌癥三階梯止痛治療的重要組成部分[18]。曲馬多,作為第二梯度中的代表藥物,在應用于輕中度癌痛的治療中,有不錯的鎮(zhèn)痛效果和較少的不良反應[19]。Stefan[20]等研究證實了口服高劑量曲馬多(≥300 mg/d)在癌痛的治療中與口服低劑量嗎啡(≤60 mg/d)相比,鎮(zhèn)痛效果相似,但是曲馬多組患者便秘、瘙癢等不良反應的發(fā)生率更低。

1.4 神經(jīng)性疼痛中的應用

神經(jīng)性疼痛的治療一直是困擾著人們的一個難題,其發(fā)病機制不清。近些年,神經(jīng)性疼痛被認為是一種多種病因共同作用而導致的一種疼痛綜合征,以自發(fā)性灼痛、痛覺過敏、異常性疼痛為特點[21]。曲馬多作為治療神經(jīng)性疼痛的一線用藥,有著鎮(zhèn)痛效果好、副作用少、成癮性低的優(yōu)點。Finnerup[22]等在一項Meta分析中也證實了,曲馬多在成人神經(jīng)性疼痛的治療中是有效的,且相對于其他藥物治療成本更低。

1.5 術后寒戰(zhàn)中的應用

術后寒戰(zhàn)(postoperative shivering,PAS)是臨床上常見的麻醉后并發(fā)癥之一。PAS可以導致基礎代謝率上升,氧耗增加,CO2產(chǎn)量增加,心輸出量增加,動脈氧含量不足,代謝性酸中毒,眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增高,并且干擾心率,血壓和心電圖的監(jiān)測[23]。曲馬多可以抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的重吸收,導致5-羥色胺釋放增加,從而影響體溫調(diào)節(jié)[24]。有研究表明,在椎管內(nèi)麻醉下,靜注曲馬多1.0 mg/kg比哌替啶0.5 mg/kg更能降低PAS的發(fā)生率,且不良反應更少[23]。Onyekwulu[25]等指出,在行腰硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)手術中,靜注曲馬多0.5 mg/kg在減少PAS發(fā)生上優(yōu)于曲馬多0.25 mg/kg。Nakagawa[26]等研究發(fā)現(xiàn),七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼全麻術后,曲馬多可以明顯降低PAS發(fā)生率。

1.6 內(nèi)臟痛中的應用

內(nèi)臟痛常以定位不準確、發(fā)生緩慢、持續(xù)時間較長、呈漸進性增強為特點,且特別能引起患者不愉快的情緒活動。Lopopolo[27]等人在大鼠模型中研究得出,曲馬多能夠改善由子宮內(nèi)膜異位癥引起的盆腔疼痛和輸尿管結石引起的排尿痛所導致的內(nèi)臟痛覺過敏,且預防性治療對于防止癥狀加劇非常有效,為臨床的應用提供了依據(jù)。有研究表明,曲馬多25 mg聯(lián)合布比卡因在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下可以減輕開腹闌尾切除術術中疼痛和術中腹膜和腸牽拉所引起的不適[28]。

1.7 纖維肌痛中的應用

纖維肌痛(fibromyalgia?,FM)主要臨床表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛,并伴有其他相關癥狀,如睡眠質(zhì)量較差,易疲勞,抑郁等。根據(jù)全球FM流行病學調(diào)查得出,FM的全球發(fā)病率為2.7%[29]。FM的病因并不清楚,目前認為與中樞敏化、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、睡眠障礙、免疫系統(tǒng)異常、焦慮抑郁和遺傳因素有關[30]。MacLean[31]等人回顧了在FM中使用曲馬多的文獻中得出結論,有證據(jù)支持曲馬多在治療更多耐藥性FM病例中作為二線用藥。

1.8 其他方面的應用

臨床實驗發(fā)現(xiàn),曲馬多對治療早泄(PE)是有效的。Kirby[32]等人在一項meta分析中得出結論,按需服用曲馬多在治療患有不同成都PE的男性患者中可以有效延長陰道內(nèi)射精延遲時間(IELT),提高了患者滿意度。各項證據(jù)指出,間歇使用小劑量曲馬多(25mg和50mg)可以有效延長IELT,降低副作用發(fā)生率,并且藥物耐受性良好[32]。

2 不良反應

曲馬多的常見副作用包括惡心,腹瀉,頭痛,頭暈,嗜睡和便秘等。長期服藥還可以出現(xiàn)出汗,焦慮,睡眠不良,疼痛和身體顫抖等戒斷反應。另外,有研究表明,曲馬多的使用與需要住院治療的低鈉血癥和低血糖風險增加有關[33,34]。

3 結語

國際疼痛研究協(xié)會(IASP)把疼痛定義為:疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗。疼痛不僅是一種感覺,也是一種情感。它給患者的生理和心理帶來不適。曲馬多是目前臨床上廣泛使用的止痛藥,經(jīng)過大量臨床試驗,曲馬多適用于大部分臨床中重度疼痛的治療。雖然曲馬多是一種阿片類藥物,但是相較于其他經(jīng)典阿片類藥物,曲馬多幾乎沒有呼吸抑制的副作用,而且成癮性低。其阿片系統(tǒng)和單胺能系統(tǒng)協(xié)同作用,可以達到更好的鎮(zhèn)痛效果。我們?nèi)孕枰嗟呐R床研究,探索出更加安全且副作用更少的鎮(zhèn)痛效果。

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