單側卵巢子宮內膜異位囊腫術后GnRHa聯合反向添加療法對卵巢儲備功能的影響

周 密 王曉靜 劉春華 席 嵐

陜西省寶雞市婦幼保健院(721000)

子宮內膜異位癥(EMs)是育齡期婦女常見病與高發病[1]，病變廣泛且形態各異，累及卵巢的子宮內膜異位囊腫較常見，又稱為卵巢子宮內膜異位囊腫，臨床治療多主張采用腹腔鏡下囊腫剝除術[2]。由于卵巢子宮內膜異位囊腫自身具有浸潤性，囊腫占位效應可引起卵巢結構損傷，病灶與正常卵巢皮質之間粘連充血，導致界限層次不清，實施手術剔除時容易損傷正常卵巢組織，導致術后卵巢儲備功能下降[3]。相關研究發現，單側卵巢子宮內膜異位囊腫術后卵巢功能的變化較雙側手術輕，但術后是否需要鞏固用藥及用藥方案的選擇目前尚存爭議[4]。抗苗勒管激素(AMH)能較準確反映卵巢儲備功能[5]。本研究觀察了單側卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡保守手術后應用促性腺激素釋放激素類似物 (GnRHa)聯合反向添加療法的效果，并觀察了血清AMH及卵巢性激素水平變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月—2016年3月本院擬行腹腔鏡保守手術治療的單側卵巢子宮內膜異位囊腫患者150例作為研究對象。納入標準：①經病理證實為累及單側卵巢子宮內膜異位囊腫；②年齡18～45歲；③自愿要求保留生育功能且具有腹腔鏡保守手術指征；④美國生育學會(AFS)修正分期為Ⅲ～Ⅳ期。排除標準：①術前3個月內使用雌孕激素及接受其他內分泌治療者；②合并糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、自身免疫性疾病及嚴重心、腦、肝、肺、腎等臟器功能障礙或疾病者；③術前發現生殖器官發育異常、生殖器官急性炎癥者；④既往EMS手術史、卵巢輸卵管手術史者；⑤既往血栓栓塞病史者；⑥伴發不明原因性子宮出血者。脫落標準：①術后出現嚴重并發癥需緊急處理者；②用藥期間退出或自愿要求停藥者；③隨訪資料不完整或其他因素影響臨床評估者。患者按隨機數字表法分為3組，各50例。觀察期間退出或脫落共7例，總脫落率4.7%(7/150)，3組最終有效樣本數依次46例、48例、49例。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。所有患者均自愿參與本次臨床試驗，均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

3組患者均在月經干凈后3～7d，在全身麻醉下由同一醫生主持手術。常規腹腔鏡下切除囊腫。采用3-0微喬縫線進行連續縫合，以重塑卵巢形態。創面均涂抹透明質酸鈉以預防粘連。不孕患者實施輸卵管美藍通液術評價輸卵管通暢性，如合并輸卵管傘端粘連閉鎖，實施輸卵管造口術。

1.3 術后治療

①單純手術組術后常規應用抗生素治療3～5d，不予以其他藥物鞏固治療。②GnRHa組在抗生素治療基礎上，于術后3～5d或恢復月經3d內，應用GnRHa經腹部皮下注射，3.6mg/次，每28d注射1次，共注射3次。③反向添加組在前兩組治療基礎上，于第二次注射GnRHa時啟動反向添加治療，反向添加藥物為口服戊酸雌二醇1mg/d和安宮黃體酮膠囊5mg/d，維持GnRHa治療3個月。

1.4 觀察指標

①術前1天及術后1，3，6，12個月末，采集患者空腹外周靜脈血5ml，離心取上清液置-80℃冰箱保存待檢。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清AMH。性激素檢測標本均在月經第2～5d采集，采用采用全自動化學發光免疫分析儀測定血清卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)。②統計觀察期間圍絕經期癥狀發生情況，如失眠、陰道干澀等。③隨訪24個月，統計完全緩解患者的復發情況及術前不孕患者自然妊娠情況。以完全緩解患者再度出現慢性盆腔痛癥狀(含性交痛、痛經)，或月經復潮后經陰道超聲檢查提示囊腫直徑>2cm，維持2個月以上。

1.5 療效標準[6]

①完全緩解：痛經、性交痛等慢性盆腔痛癥狀完全消失，盆腔觸痛結節消失，經婦科檢查或超聲檢查未見異位囊腫病灶；②部分緩解：疼痛癥狀緩解，盆腔結節縮小、變軟，經婦科檢查或超聲檢查顯示異位囊腫病灶縮小或消失；③未緩解：疼痛癥狀無緩解甚至加重，盆腔結節無改善甚至擴大。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料比較

3組患者一般資料比較無差異(P>0.05)，見表1。

2.2 3組治療前后血清AMH水平比較

3組術前血清AMH水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月3組均較術前降低，術后3個月始逐步回升，術后6，12個月，GnRHa組和反向治療組均高于單純手術組(P<0.05)。見表2。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組治療前后血清AMH水平比較

a與本組術前比較b與同期單純手術組比較P<0.05

2.3 3組治療前后激素水平比較

3組術前血清E2水平比較無差異(P>0.05)；術后1個月3組E2均較術前降低，術后3個月逐步回升, GnRHa組、反向治療組血清E2低于單純手術組(P<0.05)。LH和FSH術后1個月升高，術后3個月逐步回降，GnRHa組、反向治療組高于單純手術組(P<0.05)。3組術后6個月時E2、LH、FSH基本恢復正常。見表3。

2.4 3組臨床療效比較

GnRHa組、反向治療組的總緩解率高于單純手術組(χ2=4.73，P=0.030；χ2=6.70，P=0.010)，但GnRHa組、反向治療組間比較差異無統計學意義(χ2=0.23，P=0.629)。見表4。

2.5 副作用發生情況

單純手術組陰道不規則出血1例，未見其他不良反應或并發癥，因術后未鞏固治療，不參與副作用比較。反向治療組副作用發生率低于GnRHa組(P<0.05)，見表5。

2.6 3組復發情況比較

完全緩解患者術后隨訪2年，術后12，24個月總復發率單純手術組22.2%(6/27)、33.3%(9/27)；GnRHa組 9.8%(4/41)、7.3%(6/41)，反向治療組 9.3%(4/43)、11.6%(5/43)。GnRHa組和反向治療組均低于單純手術組(P=0.027，P=0.000)(P=0.021，P=0.000)，但GnRHa組和反向治療組間比較差異無統計學意義(P=0.944，P=0.683)。

表3 3組治療前后血清性激素水平比較

a與本組術前比較b與同期單純手術組比較c與同期GnRHa組比較P<0.05

表4 3組臨床療效比較[例(%)]

表5 各組副作用發生情況比較[例(%)]

2.7 3組妊娠情況比較

單純手術組、GnRHa組、反向治療組分別有19，20，23例合并不孕；術后隨訪12、24個月，單純手術組累積妊娠率21.1%(4/19)、26.3%(5/19)，GnRHa組為50.0%(10/20)、60.0%(12/20)，反向治療組分別為52.2%(12/23)、60.9%(14/23)。GnRHa組與反向治療組的妊娠率均高于單純手術組(P=0.050，P=0.039)，GnRHa組、反向治療組比較無差異(P=0.887，P=0.954)。

3 討論

腹腔鏡下囊腫剝除術是當前臨床治療卵巢子宮內膜異位囊腫的首選手段，但其對卵巢儲備功能的負面影響也日益受到關注[2-3]。既往評價卵巢儲備功能主要依靠超聲竇狀卵泡計數(AFC)、FSH、LH、E2水平測定等，但影響因素眾多，敏感性不足。AMH在女性體內僅由卵巢細胞分泌，尤其是在竇前卵泡以及小竇卵泡(直徑≤4mm)中具有高表達[7]，在女性卵泡的產生及生長過程中具有重要作用。相關研究顯示，血清AMH水平與卵巢原始卵泡數密切相關，在卵巢儲備功能異常時，AMH水平先于E2、FSH水平改變[8]。此外，AMH在體內的半衰期較長，需8d方可完全清除，在正常排卵女性的月經周期內基本可維持恒定，可在月經周期中任意時間測定[9]。因此，血清AMH水平較激素水平能夠較好地反映女性卵巢儲備功能。

本研究通過連續觀察患者腹腔鏡保守手術前及術后12個月內血清AMH及激素水平變化發現：無論是單純手術組還是術后輔助用藥組，術后1個月內血清AMH水平均急劇下降。說明單側卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡保守術后存在一定的卵巢儲備功能損傷。Alborzi等[10]研究顯示，50%～65%的患者卵巢囊腫剝除術后1年血清AMH水平可恢復至術前水平，但近半數的患者術后1年AMH水平仍明顯降低，甚至有部分患者低于術后1個月水平。還有研究發現，術后卵巢儲備功能暫時性下降與術中卵巢組織急性損傷有關，而術后隨著卵泡群重整，血清AMH水平可逐步恢復[11]。本研究術后隨訪顯示，患者在術后3個月始血清AMH水平逐步上升，但單純手術組直至術后12個月血清AMH水平均未恢復至術前狀態，而血清E2、FSH及LH水平基本在6～12個月內恢復至術前水平，證實單側卵巢囊腫剝除術后所致卵巢儲備功能受損可能是長期存在的，而檢測E2、FSH及LH往往并不可能準確地反映患者的卵巢儲備功能，術后持續檢測AMH水平變化非常必要。

本研究還發現，術后輔助用藥鞏固治療組術后6、12個月時血清AMH明顯高于單純手術組，考慮是由于GnRHa的應用使垂體功能受抑后卵巢處于暫時性“休眠狀態”，缺乏高雌激素的反饋性抑制作用下，更多不依賴于FSH的原始卵泡不斷被募集、生長和發育，而其表面顆粒細胞可分泌更多的AMH而表現為血清AMH水平升高，這也有利于術后卵泡池的調節與恢復，從而促進卵巢功能恢復。GnRHa短期內可刺激垂體釋放LH和FSH，隨著用藥時間的延長，GnRH-R耗盡后又產生反向垂體降調節作用，使LH、FSH的合成減少，而形成低雌激素狀態，促使異位內膜退化、缺血性壞死并逐漸吸收。此外，GnRHa還具有抑制炎癥反應、抑制血管新生和改善腹腔免疫內環境等作用，對緩解慢性疼痛及預防復發具有積極作用[12]。但因GnRHa從多途徑抑制雌激素分泌而產生低刺激狀態，極易誘發圍絕經期癥狀。因此，學者們主張采用雌激素類藥物反向添加療法，以維持體內雌激素水平，在保留治療效果的同時，削弱或消除GnRHa所致圍絕經期癥狀或不良反應。根據雌激素“窗口劑量”理論，認為應用雌激素反向添加維持雌激素閾值窗口(E2水平109.8～164.7pmol/L)內不會造成EMS病灶生長，且可預防低雌激素癥狀的發生[13]。本研究術后輔助用藥鞏固治療組術后1年治療總有效率顯著高于單純手術組，復發率顯著低于單純手術組，這與上述機制密切相關。同時術后輔助用藥鞏固治療組中的GnRHa組與反向添加組總有效率、復發率并未見差異，而圍絕經癥狀發生率反向添加組低于GnRHa組。證實術后應用GnRHa能夠提高治療效果，而啟動反向添加療法能夠緩解GnRHa所致圍絕經期癥狀，改善患者的生活質量。采用術后輔助用藥鞏固治療組在治療效果、復發率及妊娠率方面并未見差異，僅在術后3個月時表現出更高的E2和更低的FSH、LH，且E2仍處于治療窗濃度內。認為術后應用GnRHa和反向添加療法是安全可行的。

綜上所述，單側卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡保守手術后存在一定程度的卵巢儲備功能受損，術后追加GnRHa治療3個月能夠有效減輕臨床癥狀，降低術后復發率并提高自然妊娠率；配合反向添加療法可減少GnRHa所致圍絕經期癥狀，且有利于術后卵巢儲備功能的恢復，值得臨床借鑒。