陰道B超下子宮內膜分型及厚度與IVF-ET妊娠結局的關系探討

徐安然 亓 紅 郝天羽

濟南軍區總醫院生殖醫學中心(濟南，250031)

隨著輔助生殖技術的發展，越來越多的不孕癥患者通過接受體外受精—胚胎移植(IVF-ET) 治療達到了妊娠生子的目的[1-2]。胚胎著床是成功妊娠的關鍵，與胚泡的侵入能力及子宮內膜的容受性密切相關。盡管80%以上的患者均可獲得優質的胚胎，但仍有接近半數的IVF-ET 妊娠失敗，主要原因與子宮內膜容受性不佳密切相關，這也成為限制IVF-ET妊娠成功的原因之一。評價子宮內膜容受性的指標較多，如子宮內膜分型、子宮內膜厚度、內膜容量和生物活性等，其中子宮內膜分型及厚度是常用指標[3-4]。本研究對不孕患者子宮內膜厚度及類型與 IVF-ET 妊娠結局的關系進行探討。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性收集2016年2月—2017 年3月在本院生殖醫學中心接受IVF-ET 助孕的不孕癥患者288例臨床資料，年齡(31.5±2.9)歲(26～36歲)，不孕時間(4.6±1.5)年；不孕原因為單純輸卵管因素，女方激素檢查正常，男方精液檢查均正常。所有受試夫妻經均簽署知情同意書，本課題經院倫理委員會同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：年齡26～36歲；月經規則，子宮腔形態正常；腦、心、肺和腎功能正常；女性有正常性生活，未避孕<1年而未孕；配合治療。排除標準：多囊卵巢綜合征；子宮內膜異位癥；存在宮腔結核、粘連及畸形等器質性病變；B 超監測宮腔內存在異常回聲；近半年使用激素類藥物；合并糖尿病、高血壓及甲狀腺功能亢進等內分泌疾病者；夫妻 IVF-ET 術前體格檢查存在異常。

1.3 超促排卵、取卵和移植

所有受試者均接受長方案超促排卵。于 IVF-ET 前 1 個月經周期的黃體中期給予促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，0.1 mg/支，成都天臺山制藥有限公司)，月經周期d3檢查，患者達到垂體降調節標準后開始每日肌注促卵泡激素(FSH，75U/支)和促性腺激素(HMG，75U/支)。陰道超聲檢查，當主導卵泡中有1個直徑18 mm或3個17 mm或外周血雌二醇(E2) 1110 pmol/L/主導卵泡時，肌內注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)10000 U， 34～36h經陰道超聲顯像引導下行卵泡穿刺術，行IVF。受精后d3，選擇2枚卵裂期胚胎進行移植。黃體支持從取卵日開始。

1.4 子宮內膜分型及厚度檢測

于取卵日，采用阿洛卡SSD-1000 型超聲探頭(頻率7.5MHz) 測量子宮內膜分型與厚度。子宮內膜形態Gonen 分型標準分為3種類型：①A 型，典型三線型或多層子宮內膜，外層與中央為強回聲線，外層與子宮腔中線間為低回聲區；②B型，均一的中等強度回聲，子宮腔強回聲，中線斷續不清；③C 型，均質強回聲，無子宮中線回聲。在清晰顯示子宮內膜線基礎上獲取子宮真正最大縱切面，測量垂直于宮腔中線的子宮前后壁肌層與內膜交界面的最大距離。

1.5 妊娠判斷

在胚胎移植后的d14，當HCG陽性(>5 IU/L)，提示為生化妊娠，給予黃體繼續支持，3 周后陰道超聲檢查，宮腔內可見孕囊、卵黃囊、原始心管搏動，提示為臨床妊娠。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 IVF-ET 不同妊娠結局對象一般情況比較

288例不孕患者接受IVF-ET治療，妊娠168例(58.3%)。妊娠和非妊娠組的不孕時間、體質指數、卵子數、可利用胚胎數、Gn用量、Gn天數、不孕類型以及基礎FSH、LH和E2水平比較無統計學差異(P>0.05)；妊娠組的年齡小于非妊娠組(P<0.05)。見表1。

表1 IVF-ET 不同妊娠結局對象一般情況比較

組別例數Gn天數不孕類型[n(%)] 原發性 繼發性 FSH(U/L)LH(U/L)E2(pmol/L)妊娠組 16810.6±1.5105(62.5)63(37.5)8.5±4.25.3±3.0188.3±56.2未妊娠組12010.7±1.776(65.0)42(35.0)7.9±4.95.5±3.2187.5±57.3χ2/t0.527 0.063 1.114 0.542 0.118P0.599 0.802 0.267 0.589 0.906

2.2 IVF-ET 不同妊娠結局對象子宮內膜比較

與未妊娠組比，妊娠組子宮內膜A及B型的比例較多，子宮內膜厚度也較高(均P<0.05)，見表2。

表2 IVF-ET不同妊娠結局對象子宮內膜比較

3 討論

IVF-ET目前是許多不孕患者實現孕育愿望的首選治療方案。受許多因素影響，IVF-ET 妊娠成功率不高，目前認為子宮內膜容受性是導致不孕患者 IVF-ET 妊娠成功偏低的重要因素，子宮內膜容受性不足至少承擔2/3的胚胎種植失敗責任[5]。采用陰道超聲檢測子宮內膜的厚度及分型有助于評價子宮內膜的容受性。

行IVF-ET治療時，取卵日時的子宮內膜厚度可一定程度反映內膜的功能狀態，適當厚度是妊娠的必要條件，多數學者認為子宮內膜厚度可預測IVF-ET妊娠結局，當子宮內膜厚度低于某臨界值時，妊娠幾乎不發生，但內膜的厚度業內存在一定的爭議[6-10]，如有研究認為內膜厚度<7mm，妊娠率迅速降低，具有較強的陰性預測價值，因此7mm是妊娠成功的必需厚度。類似的觀點認為子宮內膜厚度為5～8mm是妊娠成功與否的臨界范圍，也有學者通過ROC曲線分析，當內膜厚度≥10 mm適合胚胎著床。當子宮內膜厚度較低時可影響胚胎種植[11]。為提高妊娠成功率，目前部分國內生殖中心為提高妊娠成功率，不提倡子宮內膜厚度<7mm的患者進入 IVF-ET周期。Gingold等[12]少數學者認為子宮內膜厚度和妊娠率無明顯關系，子宮內膜形態對IVF-ET妊娠結局的影響較小。本文結果所示，妊娠組的子宮內膜厚度(10.5±1.2 mm)高于未妊娠組(6.7±1.4mm)，可為臨床選擇提供參考。

有研究顯示[13-17]，子宮內膜超聲A型時說明子宮內膜為接受胚胎著床做好充分準備，子宮內膜容受性與胚胎相適應，而C 型子宮內膜的腺體發育和胞飲突發育均滯后于A 型，胚胎著床率低于A型；B型則介于A和C型之間。本文結果顯示，子宮內膜分型A、B和C型的妊娠成功率依次降低，與上述文獻報道觀點相符合。

綜上所述，超聲監測子宮內膜厚度和分型不僅可以評估子宮內膜的容受性，也有助于預測IVF-ET后的妊娠狀況。因此可以作為IVF-ET過程評價患者情況的一項有效指標。但鑒于本研究資料的局限性，如樣本量較少，且子宮內膜分型及厚度檢測容易受檢查者的主觀影響，故有必要增加樣本數繼續觀察，進一步統一指標測量標準，為IVF-ET的內膜準備提供更為詳盡、有效的依據。