穎州區醫保智能審核系統的應用

丁立峰

摘要

全面推進實施醫保智能監控系統應用，城鄉居民醫保中心通過建立智能審核系統對定點醫療機構管理違規的業務數據進行分析、統計、監控。

【關鍵詞】醫保 智能審核系統 應用

近年來，我國醫保制度快速發展，覆蓋人群廣泛，全國的社會保障水平大幅度提高，支付醫療費用呈現快速增長之勢，醫療費用的快速增長嚴重威脅著醫保基金安全，不合理檢查、不合理用藥、不合理診療等醫療費用的控制顯得尤為重要。

在這種局勢下，通過制定規則并實施監控，可以對診療過程實行全程監控來建設醫保智能審核系統。應用智能審核系統是監控基金安全的有力保障。可以對醫保利益相關方行為進行管理約束。

1 醫保傳統人工審核面臨困難

近年來全民醫保開始從制度的全覆蓋，進而轉向人員的全覆蓋，基本醫保的支出規模越來越大。醫療保險參保人數超過13億人，醫保制度基本實現了全民覆蓋。再加上職工、城鄉居民醫保制度的整合，醫保支出的金額和待遇人次近年來增加很快。由于醫保的參保人員眾多，所以就醫需求量大，分布范圍廣，為了保證醫保制度的優越性，這就對實時性要求比較高。傳統人工監管模式，由于監管工作人員有限，各部門之間的溝通協調，流程比較復雜，而且工作人員的專業性往往容易受外在環境影響，尺度難以把握，而出現違規等不規范醫療行為導致傳統人工審核面臨困難。

2 互聯網信息發展快速，實施智能審核系統勢在必行

引入前沿的大數據智能分析技術和精算云服務技術、實現數據對問題精準定位、用數據把控基金中長遠走勢，為醫保智能審核系統的應用提供科學的決策支持。在現代化互聯網信息技術下，通過應用計算機來制訂運行規則并實施監控。利用醫保對醫療服務過程的監控手段，對醫保利益相關方的行為進行管理約束。醫保智能審核是國內外廣泛應用的醫療服務監控手段來提高醫保實施過程中的審核效率、規范醫務人員的診療行為、控制不合理醫療費用的收取。

穎州區城鄉居民醫保中心采用國元農業保險股份公司開發的國元智能審核系統。該系統主要是基于J2EE架構開發的B/S/S結構的信息管理平臺，系統集中部署在國元保險機房，數據基于核心生產系統數據產生，采用統一管理方式。系統的審核監控對象包括定點醫療機構（醫務人員、參保人員），實現對門診、住院等方面的全方位智能審核監控。各級部門可以根據醫療服務監控的需求與社保相關部門、醫療專家結合省、市及穎州區醫保政策，對潛在問題進行分類判斷，確定適合本地的監控規則和系統指標。系統通過事前、事中、事后三種方式管理違規的業務數據。智能審核系統旨在于事前預警、事后干預等柔性管理（如在醫生工作站進行事前提醒，在結算系統中嵌入穩定規則實現事中控制等），智能審核系統的應用可以規范醫院、醫生的自覺行為和自我約束能力，從而來減少事后的扣款行為懲罰等硬性行為糾正。這種模式下可以充分調動醫務人員管好，用好醫保基金的積極性和主動性。

智能審核系統包含六大功能模塊。

（1）基本信息管理：主要針對根據國家或省市的目錄（藥品、診療項目、服務等）、病種信息、醫療機構、科室、醫師、服務設備等維護相關信息，為后期使用過程中的信息查詢、監控和數據分析提供基礎的數據支持。

（2）規則計劃管理功能：主要維護規則信息，規則實例信息及閾值信息，用來執行計劃抓取違反規則的不合理業務數據，它是核心重中之重，是后期疑點審核，稽核流程不可跳躍的模塊。

（3）知識庫管理。

（4）疑點審核管理是將系統篩出的疑點病例分配各業務人員，重點進行稽核。

（5）稽核流程管理主要是制定工作方案并專項稽核疑點病例。

（6）統計分析管理等。

3 智能審核系統的應用及成效

傳統的人工審核手段效率低下且不精確，醫保智能審核系統以醫保支付規則庫和醫學知識庫為基礎，結合參保人個體診療信息，利用現代信息化手段，對醫療機構上傳的診療和費用海量數據進行全量、全程毫秒級的自動化審核和篩查，篩選可疑數據發送醫療機構核對后對爭議數據進行申訴復核，彌補了醫保經辦機構審核人員和能力不足，審核速度遠遠高于人工審核速度，推動了醫保審核模式由傳統的人工抽查方式向所有單據逐個審核的全單據審核方式的轉變。

醫保智能審核系統可以在醫生開具處方時進行智能化提醒，以此來實現醫療機構間的信息共享，對可能存在的違反診療規范的行為，進行實時反饋，通過篩查可疑單據的方式，有效控制了醫療費用的增長。變被動管理為主動參與，為醫生合理、科學診治提供幫助，促進合理檢查、合理用藥。通過醫保大數據分析，建立資源共享庫，依據醫療質量評價結果和患者就醫需求，合理推送相關就醫信息，實行信息公開，讓參保人員了解最適合自己的醫療資源分布狀況，引導參保人員逐步改變就診習慣，小病常見病、慢性病等逐步向基層下沉。智能審核系統對所有的報銷單據，都要進行全單據，全明細審核，實現對醫保基金的精細化管理。將臨床知識體系和醫保審核要求結合起來，更具有專業化的審核能力。根據本地醫保的違規特點和管理要求，不斷輔助管理人員提高和改進審核規則，提供專業的解決方案和快速響應服務能力，真正成為醫保管理者的好幫手。

不斷完善醫保智能審核系統的功能，優化其性能，為醫保全覆蓋目標的實現奠定基礎，推動醫療服務監控工作全面開展。醫保智能審核系統的建立，強化了對門診、住院等各類醫療服務行為的全程監控;加強了經辦管理部門的審核稽核能力;規范了醫務人員的醫療服務行為和參保人員的就醫行為。要加大智能審核系統的建設，以此來杜絕醫保實行過程中的違規操作，取消結算人員的特權，防止醫療過程中的舞弊行為，保證醫保基金的安全性和醫保實施過程的公正性。

參考文獻

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