楊氏脈象曲線及其臨床意義

黃 偉 刁建新 顏弋又 楊運(yùn)高

（南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515）

楊運(yùn)高教授是南方醫(yī)科大學(xué)名老中醫(yī)，兼任全國經(jīng)方醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會會長，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)診斷學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)理事。從醫(yī)36年，長期工作在中醫(yī)臨床第一線，擅強(qiáng)中醫(yī)脈診，在中醫(yī)脈診的臨床和基礎(chǔ)研究工作中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，被譽(yù)為中國研究講授仲景脈學(xué)第一人。

楊氏脈象曲線是楊運(yùn)高教授在長期的脈學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)的一條具有重大臨床意義的脈象曲線，我們在跟隨楊老師臨證中發(fā)現(xiàn)該曲線對避免過去脈學(xué)講授中“心中易了，指下難明”，加快脈學(xué)入門有很大的幫助。現(xiàn)就其主要內(nèi)容和臨床意義介紹如下。

1 楊氏脈象曲線的基本構(gòu)成

所謂楊氏脈象曲線是指脈象在三部九侯即寸關(guān)尺和浮中沉的相對位置，并由此位置的變化判斷正常脈象和異常脈象。由于該曲線具有簡單明了，容易學(xué)習(xí)、操作的特點(diǎn)，經(jīng)由楊運(yùn)高教授在相關(guān)脈學(xué)班教授推廣后，很快受到學(xué)員的喜愛，并被譽(yù)為“楊氏脈象曲線”。

楊氏脈象曲線通過大量的正常脈象和病理脈象分析，發(fā)現(xiàn)不管是正常脈象還是病理脈象都是圍繞這條曲線波動，并顯示相應(yīng)的臟腑氣血生理功能和病機(jī)變化。楊氏脈象曲線以正常脈象的位置分布為基線，其構(gòu)成可以概括為“兩頭沉，中間翹”，如圖1，關(guān)脈在曲線中線的上方，寸脈位置較關(guān)脈下沉，而尺脈的位置則較寸脈的位置更為下沉。

正常脈象為什么會形成這樣一條基本曲線呢？這是由脈象形成的生理、病理因素決定的[1]。

首先，為什么關(guān)脈的位置在上？（1）從脈象的形成機(jī)制看：正常脈象的形成是由臟腑功能和氣血決定的，張仲景《平脈法》將此稱為“脈乃氣血先見”。

弦為肝脈，位置主關(guān)部。肝藏血又主氣機(jī)，也就是說在五臟中肝臟與氣血的關(guān)系最為密切。因此無論正常脈象還是病理脈象，弦脈都是最為常見的脈象。仲景脈學(xué)把弦脈歸為六殘賊脈之首。燕海霞等[2]調(diào)查和分析了全國23個省市、55家單位的156位高級職稱中醫(yī)師在臨床診脈過程中的體會。結(jié)果156位中醫(yī)師臨床體會過的脈象按出現(xiàn)頻次由高到低排在前十位的第一名就是弦脈。尤其是肝膽疾病，弦脈的出現(xiàn)率更高。吳洪梅等[3]對所觀察的147例肝癌患者中脈象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，弦脈、滑脈、弦滑脈占90%以上。（2）從弦脈的形成機(jī)制看：肝臟有一個特點(diǎn)是肝為剛臟，導(dǎo)致了弦脈形成的機(jī)制是血脈拘急，失卻沖和舒達(dá)，《平脈法》曰“弦則為減”，《診家樞要》曰：“弦為血?dú)馐諗浚瑸殛栔蟹帲蚪?jīng)絡(luò)間為寒所入。”也就是說脈失溫煦、脈失濡養(yǎng)、脈失舒達(dá)等均可以使經(jīng)脈拘急而為弦。（3） 肝主生發(fā)向上：《素問·玉機(jī)真臟論篇》在論述正常弦脈的機(jī)制時曰：“春脈如弦……春脈者肝也，東方木也，萬物之所以始生也，故其氣來，弱輕虛而滑，端直以長，故曰弦。”《素問·平人氣象論篇》指出：“平肝脈來，軟弱招招如揭長竿末梢曰肝平，春以胃氣為本。”故此，弦脈也與其主臟的肝臟一樣具有明顯向上的特點(diǎn)。

其次，為什么尺脈的位置在下？腎主尺部。腎藏精，精化氣，是人體陽氣的根本，各臟腑功能活動的動力；而且精可化生血，是生成血液的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，因此腎臟與脈象的形成變化也有很大的關(guān)系。腎臟有一個最重要的特點(diǎn)是主封藏而不外泄。《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”《說文解字》注:“蟄，藏也。藏者，善也，善必自隱……，凡蟲之伏為蟄。”王冰注釋此句為:“地戶封閉，蟄主深藏，腎又主水，受五藏六腑之精而藏之，故曰腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”因此，正常腎脈（尺脈）是沉而不露的。

再次，為什么寸脈位置處于中間？寸為心肺所主。心主血脈，心臟搏動把血液排入血管而形成脈搏。心臟的搏動和血液在血管中的運(yùn)行均由宗氣所推動。肺朝百脈，即是循行于全身的血脈均匯于肺，且肺主氣，通過肺氣的敷布，血液才能布散全身。心肺均位于上焦，它們的主要功能之一是將氣血敷布，由于位置在上，是一個由上向下的趨勢（如“肺主肅降”），與肝臟的由下向上正好相反，所以在脈位上無法超越肝脈而處于中間位置。

2 楊氏脈象曲線的臨床意義

由于楊氏脈象曲線是以正常脈象的位置分布為基線，并通過曲線的變化揭示臟腑氣血生理功能和病理變化，我們掌握了這條曲線的變化規(guī)律后，就很容易對病理脈象做出判斷。下面我們分寸關(guān)尺三部脈進(jìn)行論述。

2.1 寸脈位置的異常 圖2脈象曲線中出現(xiàn)了2種情況，第一種情況是寸脈明顯抬高 (①)，如果這種抬高在左手脈明顯，多見于心陽虛脫或心火上炎等；如果這種抬高在右手脈明顯，多見于肺氣不宣或肺氣上逆等；第二種情況是寸脈明顯下沉 (②)，如果這種下沉在左手脈明顯，多見于心陽虛心血瘀阻，清竅失養(yǎng)等；如果這種下沉在右手脈明顯，多見于肺氣虛。

2.2 關(guān)脈位置的異常 圖3脈象曲線中出現(xiàn)了2種情況，第一種情況是關(guān)脈明顯抬高 (①)，如果這種抬高在左手脈明顯，多見于肝郁氣逆或肝火上炎等；如果這種抬高在右手脈明顯，多見于胃火上炎口舌生瘡或胃氣上逆等；第二種情況是關(guān)脈明顯下沉 (②)，如果這種下沉在左手脈明顯，多見于肝氣虧虛，經(jīng)脈不通；如果這種下沉在右手脈明顯，多見于脾胃虛弱。

2.3 尺脈位置的異常 圖4脈象曲線中出現(xiàn)了2種情況，第一種情況是關(guān)尺脈明顯抬高 (①)，如果這種抬高在左手脈明顯，多見于腎陰虛火旺等；如果這種抬高在右手脈明顯，多見于虛陽外越；第二種是尺脈明顯下沉 (②)，如果這種下沉在左手脈明顯，多見于腎精不足；如果這種下沉在右手脈明顯，多見于腎陽虧損。

圖1 楊氏脈象曲線

圖2 寸脈位置異常

圖3 關(guān)脈位置異常

圖4 尺脈位置異常

3 脈案舉例

為了進(jìn)一步說明楊氏脈象曲線的臨床運(yùn)用，本節(jié)選了6例脈案，除了例1選自醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)外，例2至例6均是我們在楊氏脈象曲線的指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治的實(shí)踐案例。

案1《張錫純醫(yī)案》記載張錫純曾治一女郎，因怒氣傷肝，醫(yī)者多用理肝之品，致肝經(jīng)虛弱，坐時左半身常覺下墜，臥時不能左側(cè)，張錫純診其脈左關(guān)微弱異常。遂重用生黃芪八錢以升補(bǔ)肝氣，又佐以當(dāng)歸、山茱萸各數(shù)錢，一劑知，數(shù)劑痊愈。張錫純認(rèn)為此例患者乃為左不升所致，因左關(guān)微弱異常，表明其為肝虛，肝虛則其左側(cè)氣化上升不能，故此患者左半身常沉下墜，臥時不能左側(cè)。

此案其脈左關(guān)微弱異常，表明肝氣不能從左上升，即圖3的第二種情況。

案2羅某延，男，53歲，病歷號：112881，就診日期：2017年3月14日。胸悶胸痛短氣2年余，加重1月。一直在查找原因。寸脈洪左明顯，舌紅暗苔薄白。查心臟彩超，結(jié)果顯示左室肥厚，左房擴(kuò)大；心電圖顯示心律失常，中醫(yī)辨證：心陽不振，心血瘀阻，瓜蔞薤白桂枝湯加減，2周后病情緩解。

此屬于圖2中的第一種情況，心陽虛衰。

案3張某峰，女，60歲，病歷號：000545，就診日期2017年7月29日。

反復(fù)胸悶胸痛短氣10天余，汗出多。西醫(yī)診斷冠心病，關(guān)脈弦，寸脈沉澀，左脈明顯，舌紅暗苔白，中醫(yī)辨證心血瘀阻，桂枝薤白湯加味，以此為基礎(chǔ)方，加減治療1月余而緩解停藥。

此屬于圖2中的第2種情況，心血瘀阻。

案4呂某某，男，28歲。病歷號：158213，就診日期：2017年4月13日。大便干結(jié)2年余，近月加重。大便干結(jié)難下，2～3日1次，形體消瘦，食欲不振，口臭。無咳嗽，吐痰，咽痛，鼻塞之類。舌紅暗苔白黃根膩。脈右寸滑，余沉。診斷：習(xí)慣性便秘，中醫(yī)辨證：肺氣不宣，腑氣不通。治擬宣肺瀉熱通腑，瀉白散加減：桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蔞子15 g，苦杏仁10 g，白芷10 g，防風(fēng)10 g，北沙參10 g，枳實(shí)10 g，蒲公英15 g，火麻仁20 g。7劑。

2017年5月20日二診：患者因腰痛1周來診，問到大便問題，自述上藥初服之時改善不明顯，到第5劑明顯有效，服完7劑后，大便恢復(fù)正常，日1次，質(zhì)地柔軟，至今未再因大便干結(jié)而困擾。再診脈時寸脈已復(fù)常。

此屬于圖2中第2種情況，脈右寸滑，說明肺氣不宣導(dǎo)致腑氣不通。

案5吳某琴，女，34歲，病歷號：142840，就診日期：2017年4月1日患者體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝，轉(zhuǎn)氨酶升高而要求中醫(yī)治療。患者形體肥胖，動則短氣，痰涎較多，大便粘滯。脈關(guān)浮弦緩（右脈明顯），舌紅暗苔白。中醫(yī)辨證為痰濕瘀阻，二陳湯加減，7劑。1周后復(fù)診癥狀明顯減輕，再加炒山楂、決明子、丹參，服用3周后復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶正常，控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動以善后。

此屬于圖3中的第1種情況，關(guān)脈浮弦緩，以右脈明顯，說明治療重點(diǎn)在脾胃虛弱、胃氣上逆。

案6陳某宜，男，43歲，就診日期：2017年6月3日。近期飲酒熬夜過多，覺腰酸不適，大便溏，不成形。查尿，發(fā)現(xiàn)蛋白尿就診。尿常規(guī)：蛋白（+-），潛血（+-），白細(xì)胞（+）。脈沉弱，舌紅暗苔白。辯證為脾腎陽虛，以金匱腎氣湯加減。服藥3周，癥狀好轉(zhuǎn)。但6月28日復(fù)查尿常規(guī)：蛋白（2+），潛血（+），白細(xì)胞（+-）。診其脈，沉弱尺稍浮數(shù)，舌同上。潛陽固精止血。處方：山萸肉15 g，山藥30 g，桂枝10 g，生地黃15 g，墨旱蓮15 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，三七片10 g，金銀花15 g。連續(xù)服用10劑后復(fù)查尿常規(guī)已經(jīng)痊愈。

此屬于圖4中的第1種情況虛陽外露。

[1]楊運(yùn)高.張仲景脈學(xué)特色探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(11):1247-1248.

[2]燕海霞，王憶勤，李福鳳，等.中醫(yī)臨床常見脈象分布情況調(diào)查[J].世界科學(xué)技術(shù)（中醫(yī)藥現(xiàn)代化），2009，11(3):344-347.

[3]吳洪梅，凌昌全，朱德增.原發(fā)性肝癌患者的脈象特征觀察[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2001，22(7):618-620.