基于中醫(yī)經(jīng)筋理論運(yùn)用放散狀沖擊波治療慢性跟腱炎63例※

莊 威 肖 京* 王 浩 莊 平 曹昺焱 饒 毅 姜美馳

（1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院康復(fù)理療科，北京 100091；2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院婦科，北京 100102）

慢性跟腱炎是一種臨床常見疾病，好發(fā)生于40歲以上的中老年人[1]，癥狀上主要是以晨起、久坐、久站或劇烈活動(dòng)后疼痛，其典型癥狀是以剛開始行走時(shí)疼痛較為明顯，行走一段距離后疼痛逐漸減輕，查體時(shí)可在足部跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處發(fā)現(xiàn)明顯壓痛感，其痛癥可持續(xù)數(shù)月；部分患者經(jīng)久不愈，并伴隨不同程度的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，影響行走的同時(shí)給正常工作、生活帶來諸多不便。我們?cè)谂R床中根據(jù)中醫(yī)經(jīng)筋理論，采用放散性沖擊波療法治療慢性跟腱炎，并與常規(guī)沖擊波治療相比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 63例均來自2016年7月—2017年5月于本科室門診就診的慢性跟腱炎患者，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，男26例，女37例，年齡27～63歲；病程0.5～3年；單側(cè)跟腱炎41例，雙側(cè)11例。患者簽署知情同意書后按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組31例，平均年齡 （41.5±6.9） 歲，平均病程 （12.5±2.4） 個(gè)月；對(duì)照組32例，平均年齡（40.8±7.4） 歲，平均病程（11.9±2.7）個(gè)月；2組患者年齡、性別、發(fā)病部位、病程、病情等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 2組患者一般資料比較 （x±s）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]：（1）起病較為緩慢，患者有數(shù)月甚至多達(dá)幾年的病史，足跟部疼痛多發(fā)生于中年以上，體質(zhì)較肥胖者，與老年或高齡的退行性改變有一定關(guān)系；（2）有的患者在跟骨位X線攝片側(cè)位片上顯示跟骨骨刺，大部分患者無(wú)異常變化；（3）足跟內(nèi)側(cè)或外側(cè)邊緣疼痛，站立或步行時(shí)加重，特別是剛開始行走時(shí)疼痛較為明顯；（4）大部分患處無(wú)紅腫，在跟骨內(nèi)緣或外緣結(jié)節(jié)處有局限性壓痛，有的患者合并有扁平足畸形。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 合并有足部外傷及手術(shù)病史的患者；（2）合并有糖尿病及其并發(fā)癥的患者；（3）過敏體質(zhì)的患者；（4）腫瘤患者、嚴(yán)重肝腎疾病患者以及患有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用常規(guī)放散狀沖擊波治療，使患者俯臥位，充分暴露患側(cè)下肢。采用瑞士EMS公司DOLORCLAST?放散狀沖擊波治療機(jī)，選用藍(lán)色放散狀手柄治療，經(jīng)過觸診了解患者疼痛部位，確定痛點(diǎn)位置，用記號(hào)筆標(biāo)記，清潔周圍皮膚，涂耦合劑，以跟骨跟腱附著處局部壓痛點(diǎn)為中心進(jìn)行沖擊。沖擊波參數(shù)：探頭：15 mm；探頭壓力：2.5～3.0 bar（每次治療時(shí)取患者可耐受的最大值）；頻率：5 Hz；每次治療的沖擊次數(shù)：2000次。

1.4.2 治療組 在采用常規(guī)放散狀沖擊波治療1000次的基礎(chǔ)上，加入對(duì)腓腸肌兩肌腹中下三分之一處，股二頭肌長(zhǎng)頭、半腱肌和半膜肌肌腹中下三分之一處，腘窩正中央處（委中穴）這四個(gè)穴位進(jìn)行沖擊。沖擊波參數(shù)：探頭：15 mm；探頭壓力：2.5～3.0 bar（每次治療時(shí)取患者可耐受的最大值）；頻率：5 Hz；每個(gè)點(diǎn)的沖擊次數(shù)：200次。

治療頻次為每周1次，5周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后觀察其治療效果并根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)定。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 所有患者治療前、末次治療后進(jìn)行疼痛程度和臨床療效評(píng)定。疼痛評(píng)分：采用視覺模擬量表[4](visual analogues scale，VAS)評(píng)定患者靜坐30 min后開始直立行走時(shí)足跟的疼痛評(píng)分。

療效評(píng)定：治療前與治療后的VAS差值/治療前，以≥50%為痊愈，50%～25%為有效，＜25%為無(wú)效。總有效率=痊愈率+有效率。

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：根據(jù)患者活動(dòng)情況將運(yùn)動(dòng)功能分為Ⅳ度：Ⅰ度：正常活動(dòng)；Ⅱ度：輕微活動(dòng)：能做日常活動(dòng)，但行走或站立不能超過1小時(shí)；Ⅲ度：活動(dòng)嚴(yán)重受限；Ⅳ度：完全不能活動(dòng)，患者不能連續(xù)行走或站立超過5分鐘[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)此次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%） 表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果對(duì)比 治療組共31例，其中治愈17例，顯效7例，有效4例，無(wú)效3例，有效率90.3%；對(duì)照組共32例，其中治愈10例，顯效6例，有效7例，無(wú)效9例，有效率71.9%；2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 2組患者治療效果對(duì)比 [例(%)]

2.2 2組患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比 治療前2組VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者VAS評(píng)分均有下降，2組治療前后評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而治療組VAS評(píng)分下降較對(duì)照組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表3。

表3 2組治療前后VAS評(píng)分比較 （x±s，分）

2.3 2組患者治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定對(duì)比 治療前2組功能評(píng)定比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組較治療前功能評(píng)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后治療組較對(duì)照組功能評(píng)定比較更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 2組治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定情況比較 [例(%)]

2.4 2組患者復(fù)發(fā)率比較 治療組總復(fù)發(fā)率7.1%（治療結(jié)束后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)有效病例中有2例復(fù)發(fā)），對(duì)照組為21.7%（5例復(fù)發(fā)），治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

3 討論

慢性跟腱炎為臨床常見病多發(fā)病，好發(fā)生于40歲以上的中老年人，最初的臨床表現(xiàn)為晨起、久坐、久站或劇烈活動(dòng)后疼痛，活動(dòng)一段時(shí)間后疼痛緩解；足跟部的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)隨著病程的延長(zhǎng)逐漸產(chǎn)生變化，跟骨的負(fù)重量逐漸增大，跟腱力學(xué)平衡紊亂，跟骨及周圍軟組織的血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，神經(jīng)組織受到壓迫出現(xiàn)水腫癥狀[6]。在病理狀態(tài)時(shí)，參與下肢活動(dòng)的下肢三頭肌及其肌腱張力增加，不僅改變了相應(yīng)肌群張力，而且生物力學(xué)性質(zhì)也受到影響[7]。長(zhǎng)期病理性肌張力升高造成肌肉兩端附著點(diǎn)的應(yīng)力集中，骨質(zhì)增生，并有可能進(jìn)一步形成膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的重心偏移。對(duì)于跟腱慢性跟腱炎，常規(guī)治療多集中在痛點(diǎn)局部，而忽視了相應(yīng)肌肉多個(gè)受累部位的處理，這可能是此類疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的重要因素。

經(jīng)筋理論是古人基于當(dāng)時(shí)的解剖認(rèn)識(shí)，以12運(yùn)行力線為綱，對(duì)人體運(yùn)動(dòng)規(guī)律與病理變化的高度概括與總結(jié)，《素問·痿論》將經(jīng)筋的主要生理功能概括為“主束骨而利機(jī)關(guān)”，經(jīng)筋附著、連屬于骨關(guān)節(jié)，對(duì)骨關(guān)節(jié)起到約束和連綴作用。正常生理情況下，筋、骨的關(guān)系可概括為“骨正筋柔”，筋與骨關(guān)節(jié)構(gòu)成一個(gè)整體，協(xié)調(diào)配合，以維持人體的正常姿勢(shì)和完成人體的運(yùn)動(dòng)功能。病理?xiàng)l件下，則表現(xiàn)為是攣急、反折、掣引、疼痛、轉(zhuǎn)筋、強(qiáng)直、弛緩以及關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、肢體偏廢不用等。如《靈樞·經(jīng)筋》指出“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則弛縱不收，陰痿不用。陽(yáng)急則反折，陰急則俯不伸。”《素問·生氣通天論》則提到“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)，緛短為拘，弛長(zhǎng)為痿。”對(duì)于經(jīng)筋病的治療，《內(nèi)經(jīng)》則強(qiáng)調(diào)“橫絡(luò)解結(jié)”，即對(duì)經(jīng)筋走行通路上形成的病理性條索筋結(jié)進(jìn)行疏解，從而迅速改善經(jīng)筋痹痛的臨床癥狀。

根據(jù)經(jīng)筋理論，慢性跟腱炎患者跟腱處的經(jīng)筋因經(jīng)氣量減少而慢慢淤積成痛，單純處理痛點(diǎn)局部并未能消除致病的主要因素，而導(dǎo)致癥狀常常復(fù)發(fā)。我們?cè)谔幚砭植客袋c(diǎn)同時(shí)，注意處理經(jīng)筋遠(yuǎn)隔部位相應(yīng)的閉塞處，即進(jìn)行“消灶解結(jié)”[9]。腓腸肌兩肌腹中下三分之一處，股二頭肌長(zhǎng)頭、半腱肌和半膜肌肌腹中下三分之一處的選擇，是我們對(duì)于多數(shù)患者進(jìn)行“揣穴”（經(jīng)過觸診尋找穴位）確定的，這種“揣穴”方法，是在經(jīng)絡(luò)療法基礎(chǔ)之上，針對(duì)經(jīng)筋生理和病理結(jié)構(gòu)，需要進(jìn)行“解結(jié)”的治療特點(diǎn)發(fā)展而來的；這些穴位雖不是大多數(shù)患者的疼痛點(diǎn)，但卻是足太陽(yáng)經(jīng)筋的“結(jié)”，處理這些“結(jié)”可以提高經(jīng)脈氣血運(yùn)行，加速新陳代謝；腘窩處（委中穴）雖屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，但其位置位于人體的腘橫紋中點(diǎn)，當(dāng)股二頭肌腱與半腱肌肌腱的中間，腓腸肌內(nèi)、外頭之間，恰為足太陽(yáng)經(jīng)筋“結(jié)”的中心，因此打通經(jīng)脈運(yùn)行，通條上下陰陽(yáng)，非委中穴莫屬。

放散狀沖擊波的功能是松解粘連，減輕疼痛，加速微循環(huán)，改善局部組織血液循環(huán)[10-11]，取足太陽(yáng)經(jīng)筋上的“結(jié)”進(jìn)行沖擊波治療，不僅能治療本經(jīng)循行所及的遠(yuǎn)隔部位組織、器官的病癥，甚至可以通達(dá)全身上下經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體辨證觀。通過本研究顯示，基于中醫(yī)經(jīng)筋理論運(yùn)用放散狀沖擊波治療慢性跟腱炎能夠顯著提高臨床治療效果，減輕患者的痛苦，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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