中醫聯合療法治療卒中后抑郁的網狀Meta分析

李少維 黃韋翰 黃展輝 歐金明 劉海鋒 潘源樂 黃夢芬

（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405）

腦卒中后抑郁（PSD）是一種復雜的臨床疾病，不僅涉及軀體癥狀，更伴有情感障礙等精神表現。有研究表明[1-2]，近半的中風患者在病后第1個月便會產生抑郁傾向，而在卒后5年內發生率也高達33%，呈持久性和反復性。臨床分析可能是因為腦梗后神經結構間神經遞質的傳導通路被破壞，遞質的傳遞被阻斷，從而降低5-羥色胺（5-HT） 濃度產生了抑郁[3]。目前臨床上常用的是選擇性5-HT再攝取抑制劑 (SSRIs)類抗抑郁藥物，其抗抑郁作用較強，但對消化及神經系統有明顯毒副作用[4]。中醫上則將此類病命名為郁證。古人有許多治療郁證的方法，如針刺、中藥內調、艾灸、五行音樂等，近年也有更多的臨床研究表明，中醫藥治療可降低西藥用量，減輕其不良反應，且對減少復發率、提高患者生活質量有積極意義[5]，尤其通過多種中醫療法的聯合治療，療效也更為突出。但面對眾多中醫聯合療法，在臨床上我們該如何做出判斷?而通過傳統的Meta分析和RCTs較難得出明確的比較，所以本研究采用網狀Meta分析（NMA） 方法，間接比較中醫聯合療法對比SSRIs藥物治療腦卒中后抑郁的有效性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CBM、CNKI、維普及萬方數據庫。中文檢索詞為中風后抑郁、卒中后抑郁、中醫療法、針灸療法、推拿、手法、中藥等；英文檢索詞包括poststroke depression、PSD、Chinese traditional medicine等。

1.2 納入標準 ①運用中醫聯合療法比較SSRIs抗抑郁藥治療腦卒中后抑郁有效性的所有RCTs；②符合PSD診斷標準[6-7]；③對照組使用SSRIs藥物，治療組使用中醫聯合療法；④結局指標為總有效率。

1.3 排除標準 ①對照組非SSRIs藥物、治療組僅采用單獨療法的臨床研究；②診斷標準和結局指標不明確。

1.4 資料提取和質量評估 2名評價者分別篩出可納入文獻，若最終結果有歧義，讓第3名研究者共同協商。根據Jadad量表依次評分。其中4～7分為高質量研究，1～3分為低質量研究。

1.5 統計學方法 首先以Stata 14.0卡方檢驗進行異質性討論，若I2≤50，提示異質性較小，可采用固定效應模型，進而進行NMA分析；反之需要探討異質性來源，再采用隨機效應模型合并。并繪制各治療措施比較的證據網絡圖。由于本研究是基于中醫聯合療法對比SSRIs的間接比較，因此不需要進行一致性檢驗。以貝葉斯理論為基礎，運用Gemtc 0.14.3軟件擬合一致模型計算各種干預手段的概率排序。OR值95%CI不包含1、MD值95%CI不包含0提示差異有統計學意義。潛在的標尺縮減參數 (PSRF)反映模型收斂程度。

2 結果

2.1 檢索結果 初步檢索符合要求的文獻有2091篇，經過查重與排除，最終納入23個隨機對照試驗，共1895例患者，數據資料的特征見表1。13種中醫聯合療法與SSRIs的星型結構網狀關系見圖1，并標有字母代碼。13種治療措施中，兩臂試驗22個，三臂試驗1個。線的粗細與圓點大小分別表示2組研究數目、其治療措施的總樣本量。

圖1 網狀圖

2.2 納入研究方法學質量評價 所納入23篇文獻，均提及“隨機”，僅12項研究[9，11，14，16，18-19，22-23，25-29]提及通過隨機數字表、計算機隨機數字法、抽簽法或擲骰子法產生隨機序列，部分提及分配隱藏[16，18-19]，但均未提及盲法。除了5項研究[16，18，22，26，31]，余研究均無提及失訪或撤出病例。Jadad評分提示納入研究質量普遍較低，平均為2.39分。

2.3 NMA分析結果 中醫聯合療法治療PSD的療效共納入23個研究，包括13種療法。檢驗結果顯示各中醫聯合療法對比SSRIs的研究間同質性較好 (I2：0～13%)，對總有效率進行網狀Meta分析。所有指標的分析結果采用4條鏈進行模擬，迭代次數設置為50000次，前20000次用于退火，迭代次數達到100000時， PSRF顯示均接近1，說明收斂性良好，因此在一致性模型下進行網狀Meta分析，結果顯示：共產生78個兩兩比較，其中8個比較差異具有統計學意義。以SSRIs為公共參照結果顯示：針刺+內服中藥、耳穴壓豆+內服中藥、耳穴壓豆+針刺、電針+內服中藥、灸法+內服中藥 （B、I、J、K、L） 與SSRIs相比差異有統計學意義，其余聯合療法與其比較差異均無統計學意義。排序概率方面，共產生13種排序，Rank1至Rank13為療效最優到最劣。其中電針+內服中藥[Rank(K)=0.46，OR=0.1，95%CI(0，0.79)] 成為最佳干預措施的概率最大。有統計學意義的OR值及95%CI見表2。

表1 納入研究基本特征

表2 13項治療措施有效性網狀Meta分析結果

3 結論

本次網狀Meta分析表明：在治療有效率方面，針刺+內服中藥、耳穴壓豆+內服中藥、耳穴壓豆+針刺、電針+內服中藥、灸法+內服中藥與SSRIs相比差異有統計學意義，整體上電針+內服中藥療效最為顯著。有研究表明電針可極大地促進神經遞質的釋放，減輕抑郁[32]，但辨證治療是中醫治療疾病的特點，基于中醫理論體系下的方藥、耳穴、針灸等特色療法廣泛應用與臨床，才能更好地取得令人滿意的結果。而中藥和針灸都屬于中醫治療疾病的首要手段，在辨證論治基礎上，例如：治療腎虛肝郁型的患者，選取腎經、肝經進行電針治療，并服用疏肝解郁、補腎益精的中藥往往能取到意想不到的效果。如今在西醫治療抑郁癥的潮流下，中醫藥在減少西藥副作用，提高患者生存質量方面有著極大的優勢，因此我們應充分發揮出中醫藥在預防、治療、調后抑郁癥的優勢。但本研究仍存在局限性，HAMD評分未明確是24項還是17項，僅少數提及了TESS評分，2組副反應情況并未很好的說明。而且僅有少數療法具有統計學差異，可能由于中醫對于卒中后抑郁還不夠足夠重視，其辨證分型還沒有形成統一的標準。另外，中醫藥在治療手段方面也參差不一。許多醫家都根據已有經驗來應用于臨床，望今后能形成規范的診治標準。同時，納入研究質量普遍不高，均未提及盲法使用情況；納入研究均為中文文獻，且數量和樣本量有限，因此需更多大樣本的、多中心、高質量的隨機對照試驗來加以驗證。

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