利用iPad游戲改善共濟失調腦癱兒童上肢運動功能的個案研究*

◆張耀文

1 前言

腦性癱瘓（簡稱腦癱，Cerebral Palsy，CP），是指出生前至出生后一個月內由各種原因所引起的非進行性腦損傷導致的中樞性運動障礙及姿勢異常，可伴有智能低下、語言障礙、感知覺障礙、攝食功能障礙、癲癇發作及行為異常等[1]。其中共濟失調型腦癱主要損傷部位為小腦，表現為平衡障礙，肌張力低下，無不自主動作，本體感覺及平衡覺喪失，不能保持穩定姿勢；指鼻試驗、對指試驗都很難完成，手和頭部可看到輕度震顫[2]。

隨著社會的不斷發展進步，現代化的教育教學手段被不斷應用到課堂中。培智學校的學生對外界事物感知弱，存在異常的行為方式、身體運動障礙，這些都導致學生不能很好地跟外界進行溝通交流。為了解決這一難題，嘗試使用現代化信息技術，如使用適合學生的視頻、游戲等。本研究利用家庭常用的iPad為支撐，選擇合適的游戲，探索改善學生在日常生活中的上肢運動功能。

2 研究過程

資料與方法

1）個案資料。小強，男，10歲，共濟失調型腦癱，因嬰兒時期病理性黃疸導致小腦損傷，主要表現為步態不穩，不能調節步伐，醉酒步態，容易跌倒，步幅小，身體僵硬，方向不準確，過度動作或多余動作；上肢表現為運動笨拙不協調，運動速度慢，上肢活動過度，指鼻試驗陽性，對指試驗陽性。日常生活中能獨立吃飯，不能自主喝湯，端起湯碗會來回晃。

2）評估與研究方法。本研究主要采用精細運動評估量表（Fine Motor Function Measure Scale），可判斷腦癱兒童的精細運動功能水平，且具有良好的信度和效度[3]。該表共有五大區：A區—視覺追蹤；B區—上肢關節活動能力；C區—抓握能力；D區—操作能力；E區—手眼協調。

3）初期評估。評估結果顯示，站立位：可以獨站，但是在站立的過程中均是以雙上肢輔助穩定慢慢蹲起，步行狀態中重心前移，步幅小，基底面寬，雙上肢不能協同擺臂，全身穩定性差。通過精細運動評估（圖1），得出手指點觸動作穩定性差，兩指對捏準確性弱，手眼協調性差。

圖1 實驗前項目達成比

其中A區學生視覺追蹤能力為100%。B區學生上指關節活動能力為96%，能夠在仰臥位與坐位伸出手臂拿搖鈴、打開書等。C區學生抓握能力為97%，能夠抓桌前方木、小丸等。D區學生操作能力為69%，可提高空間大，如：D10—剪開紙，學生不能兩指對捏，不能使用剪刀剪開紙；D12—解開紐扣，學生不能準確地抓握紐扣和扣眼之間的衣服，不能完成該動作；D13—在兩線之間涂色，學生會將顏色涂出兩條直線外。E區學生手眼協調能力為65%，可提高空間大，如：E02—手指戳洞，不能夠穩定控制上肢肌肉力量，用手指完成戳洞；E12—模仿畫橫線，學生能夠握住筆，但是不能夠準確地找到起點與終點，不能夠模仿劃出一條五厘米橫線；E20—兩點連線，學生有將兩點之間用線連接起來的意識，但是不能準確地控制在0.6厘米范圍內。

基于以上評估結果，研究者選擇學生能力較弱的D區與E區作為訓練提升的項目區域，以學生上肢運動能力的現狀為基礎，選擇適當的iPad游戲，設計針對性的康復訓練計劃并實施。

研究過程

1）研究時間與地點。訓練時間分為三個階段：第一階段為2016-3—2016-4，第二階段為2016-4—2016-6，第三階段為2016-9—2017-1。每周進行2～3次個別訓練，每次時間20分鐘。個訓地點為學校個訓室，選擇適合學生身高的桌椅。

2）訓練基本過程。通過觀察，該生對顏色鮮艷的圖片、視頻、音樂都非常感興趣，對有互動情節的游戲表現出極高的熱情。在參考游戲的選擇上推薦互動性與反饋性較豐富的游戲。

第一階段：點觸訓練。研究者在自然情景下進行觀察，選擇與日常生活相接近，能進行簡單的點、觸的iPad游戲，如數字寶寶游戲，讓學生只進行點觸能力的訓練，目的是讓學生能獨立參與游戲，并且能熟悉點觸的活動。以數字寶寶游戲為例，學生的主要任務是能夠準確地進行點觸訓練。屏幕上出現數字“1～10”，讓學生嘗試用手指單個逐一點觸。如系統提示“請點一點‘1’”，學生需要將手點到數字“1”上保持不動，直到屏幕再次提示反饋“你真棒”。逐一點觸，掌握點觸技巧。觀察期間，學生不能自如地控制上肢能力，往往會點錯，不能合理地控制手部力度。如點觸的位置與目標距離較遠，點觸的時間不能達到游戲要求，點觸的方式、力度不能自如控制。為了提高學生訓練的有效性，練習操作錯誤三次時，游戲會重新開始，教師在一旁引導、輔助參與，讓學生能熟悉點觸活動，自主控制上肢完成點觸動作。

第二階段：劃線、連線訓練。學生能夠有效掌握點觸能力后，增加訓練難度，調整游戲。讓學生獨立完成點觸活動時，為增加上肢力量的穩定性與持續性，筆者為學生選擇了連線類、劃線類的游戲，此階段訓練意在讓學生能在保持上肢運動過程中，手指參與點觸，提高手眼協調能力。同時，游戲的點觸機制能有效地保證學生活動的有效性。

連線類游戲要求學生手指連續觸碰。在iPad游戲界面上完成連線活動，學生控制起來比點觸要困難得多，主要問題出現在共濟失調學生的運動控制和協調能力上。游戲的選擇原則遵循從簡到難、由具體變抽象，剛開始選擇學生喜歡、線段較短的游戲進行，慢慢加大難度，直到學生能獨立完成，可以選擇多感官訓練游戲，如切水果這種單點觸動的劃線游戲，將手眼協調和連線緊密地聯系在一起訓練。

學生在上一階段的訓練中掌握的點觸能力可以幫助其精準地找到起點與終點。共濟失調性腦癱兒童的遠端控制能力較弱，導致學生在完成連續點觸時會遇到很多困難，需要教師根據學生的實際操作問題選擇游戲，如繪圖游戲，學生的任務是將游戲提供的虛線連成實線，形成畫畫。學生在進行繪圖過程中若不能觸及虛線區域，或在繪制過程中手不能連續保持在屏幕上，繪圖會自動終止。從訓練內容、興趣點均適合學生的游戲入手，反復訓練學生的上肢控制能力，達到訓練目的。

第三階段：多點協調觸控訓練。多點觸控，要求學生能協調好多關節參與活動。學生能夠順利完成單點連續性觸碰的連線活動后，訓練難度調整為多點協調觸控。調整和改善學生的多關節協調運動，將學生習得的上肢功能有效地過渡到日常生活中，如三指對捏、兩指對捏等難度更大的精細動作，在選擇游戲上需要以學生上肢運動功能的提升為保證。

以剪紐扣游戲為例，游戲難度會根據學生的完成情況逐漸遞增。游戲初，在靜態環境下，兩指緊貼屏幕進行兩指對捏；學生能夠順利完成此動作后，難度加大一些，給予時間上的有效控制，在單位時間里完成靜態的兩指對捏；然后繼續增加難度，在動態下進行兩指對捏。此階段的目的是讓學生在多點觸控條件下完成上肢精細控制。同時，這種類似的動作對學生手眼協調有一個非常大的提升。

第三階段的活動有效地復習并鞏固了前兩個訓練階段學生習得的上肢運動功能。三個階段的訓練干預期結束后，對學生的訓練效果進行評估測量，總結評估結果，為下階段的干預提供可參考的資料。

研究結果與分析

1）結果。通過精細運動評估總結實驗前后的學生上肢運動能力情況，發現運用iPad游戲改善共濟失調型腦癱個案，兒童上肢功能運動的手眼協調、操作能力都有明顯提高（圖2）。例如：能準確地進行兩指對捏，可以在規定的時間內抓小丸（E13）；能有效地控制手眼協調，進行誤差控制，可以在誤差1.2厘米的范圍內進行描線（E16）；能使用剪刀試圖剪紙（D10）等。

圖2 實驗前后對比

2）分析討論。共濟失調型腦癱在受到小腦損傷后，上肢活動需要大量的感覺刺激和輸入，但是錯誤的感知覺輸入讓共濟失調的兒童不能準確地完成相應的工作、活動。培智學校中的腦癱學生處于學齡階段，對于枯燥的作業治療往往提不上興趣，容易產生挫敗感，直接影響上肢功能、手功能的進一步恢復[4]。本次研究利用iPad游戲對共濟失調型腦癱上肢功能進行康復訓練，不僅讓學生獲得游戲的愉悅，也提高了學生主動參與游戲的積極性。

iPad游戲在選擇實驗過程中，遵循由簡到難、由單一到復雜的順序，對學生上肢的運動控制、動作協調、手眼協調進行訓練，可以作為培智學校腦癱兒童治療方案之一。

本次研究針對評估后可發展區域，選取適合學生發展的相關游戲，進行分階段康復，達到一定的效果。研究者在研究過程中著重注意以下幾點，可供相關研究者參考：

1）實驗前的系統評估，得出評估結果進行分析，分析學生的失分項目障礙原因；

2）再次梳理可改善項目，選擇針對性iPad游戲；

3）游戲活動的階段性與連續性需要進行詳細計劃，并積極觀察、及時調整；

4）實驗結束后評估的跟進與分析。

在接下來的康復訓練中，可以通過視聽覺和本體感覺等刺激提高患者康復的興趣和主動性，提高患者的手眼協調、注意力、記憶力以及空間感知能力[5]。

干預過程中也存在一些問題，如異常姿勢的代償，運動功能的遷移性等。后期繼續進行學生康復訓練時，在訓練時間以外會將干預的重心放入生活中，讓學生學會上肢運動在生活中的遷移。

3 結語

整體而言，運用iPad游戲改善共濟失調型腦癱兒童的上肢康復效果是可以肯定的，通過運用活潑有趣的游戲引導對學生上肢能力的訓練，既達到了學生主動參與康復訓練的目的，又實現了腦癱兒童運動功能改善的結果。