大容量輸液治療急性砷化氫中毒的救治體會(huì)＊

邱詩寶，朱若凱

(江西省職業(yè)病防治研究院，南昌 330006)

砷化氫為無色氣體，具有大蒜樣臭味，無明顯刺激性，大量吸入可導(dǎo)致急性中毒。急性砷化氫中毒主要表現(xiàn)為急性血管內(nèi)溶血，可致多器官功能衰竭[1]，甚至死亡。我院收治12例急性砷化氫中毒患者，均因在鋅礦冶煉、加工[2]的過程中誤吸砷化氫氣體所致，由于工作環(huán)境的不同及接觸距離、接觸時(shí)間的不同，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，診斷其中3例為急性重度砷化氫中毒患者，9例為急性輕度砷化氫中毒患者。入院后，經(jīng)過大容量輸液治療，12例急性砷化氫中毒患者基本痊愈出院。

1 病例資料

1.1 癥狀 入院時(shí)，3例急性重度砷化氫中毒患者主要表現(xiàn)為：腰痛、腰酸、腹痛、頭暈、呼吸困難、意識模糊，四肢乏力、惡心、嘔吐癥狀。2例少尿，呈醬油色，1例無尿，使用利尿劑后，排醬油色尿；9例急性輕度砷化氫中毒患者主要表現(xiàn)為：腹痛、惡心、嘔吐、腰酸、頭暈、四肢乏力。9例患者均有尿，其中8例呈葡萄酒色尿，1例呈一過性醬油色尿。

1.2 體征 3例急性重度砷化氫中毒患者皮膚、粘膜、鞏膜黃染，呈古銅色，肝區(qū)壓痛，雙腎區(qū)叩痛。9例急性輕度砷化氫中毒患者皮膚、黏膜、鞏膜黃染，2例肝區(qū)輕壓痛，3例雙腎區(qū)叩痛。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 見表1。

1.4 輔助檢查結(jié)果 3例急性重度砷化氫中毒患者B超均可見肝、腎腫大及腹水。心電圖分別提示：頻發(fā)室性早搏、多發(fā)房性早搏、ST-T改變。9例急性輕度砷化氫中毒患者B超發(fā)現(xiàn)2例患者可見輕度肝腫大，3例患者輕度腎腫大。心電圖：除1例為Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯外，余無異常。

2 方法

在堿化尿液，利尿基礎(chǔ)上，配合給氧、補(bǔ)鉀、補(bǔ)充血制品等輔助治療手段，對這12例急性砷化氫中毒患者采用大容量輸液治療，輸液的種類根據(jù)血漿電解質(zhì)的變化選擇生理鹽水、5%葡萄糖生理鹽水、5%葡萄糖、10%葡萄糖等常規(guī)制劑進(jìn)行輸液。

3 結(jié)果

經(jīng)過大容量輸液治療，12例急性砷化氫中毒患者基本達(dá)到痊愈出院，且隨訪情況良好。具體輸液量見表2。

4 討論

急性砷化氫中毒后，往往出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征[4]，肝臟和腎臟的損傷可以從B超檢查[5]直觀反映出來。急性砷化氫中毒所致血管內(nèi)溶血有自限性[6]。肝臟的損害程度與血管內(nèi)溶血的程度直接相關(guān)。真正可能產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)損傷的器官就是腎臟。大量砷-血紅蛋白復(fù)合物、紅細(xì)胞碎片等彌漫性堵塞腎小管，溶血性貧血又導(dǎo)致腎嚴(yán)重缺氧、缺血，同時(shí)大量溶血產(chǎn)生的色素及未與巰基結(jié)合的砷由腎排泄，共同導(dǎo)致腎損害，引起急性腎功能衰竭[7]。所以，大容量輸液治療急性砷化氫中毒的最終目的就是清除排出體內(nèi)有毒有害物質(zhì)，降低急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，挽救患者的生命。與傳統(tǒng)的血液凈化治療手段相比，大容量輸液救治急性砷化氫中毒患者雖然耗時(shí)相對更長，但是在治療效果上并無差異，甚至更好。大容量輸液治療急性砷化氫中毒，需要了解到以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：

3.1 大容量輸液治療的理論基礎(chǔ) 健康成年人的腎臟在24h之內(nèi)排出10000ml以內(nèi)的液體不至于引起急性腎功能損傷，因此，每天24h輸液在8000ml左右完全可以通過腎臟排出體外，不至于引起急性心肺功能衰竭，這是采用大容量輸液的生理基礎(chǔ)。大容量輸液是相對于一般的內(nèi)科輸液治療每天輸入的液體量不超過3000ml而言，大于常規(guī)治療時(shí)采用的輸液量。腎臟是一個(gè)天然的，排泄和排毒能力極強(qiáng)的排泄器官，即使腎臟受到砷化氫毒物的損傷，只要沒有到達(dá)急性腎功能衰竭無法排尿的階段，仍然具有強(qiáng)大的排毒功能，我們正是利用腎臟的這種特性來達(dá)到治療急性砷化氫中毒的目的。腎臟排泄、排毒功能的強(qiáng)弱與腎臟的產(chǎn)尿能力呈正相關(guān)，而尿量的多少則與輸入的液體量呈正相關(guān)，大容量的輸液能夠達(dá)到大容量排尿，從而達(dá)到稀釋急性溶血毒物，保護(hù)腎臟功能和快速排泄毒物的目的。

3.2 大容量輸液治療的適應(yīng)癥和治療中的觀察大容量輸液治療主要適用于平時(shí)身體健康，沒有腎臟、心臟、肺臟基礎(chǔ)疾病，在急性砷化氫中毒尚未進(jìn)入不可逆急性腎功能衰竭少尿或無尿期，通過堿化尿液、診斷性輸液、使用利尿劑后能夠排出尿液，輸入液體量和排出液體量能夠達(dá)到出入平衡的急性砷化氫中毒患者。

表1 12例急性砷化氫中毒患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果列表

表2 12例急性砷化氫中毒患者輸液量及大容量輸液天數(shù)統(tǒng)計(jì)

在大容量輸液治療急性砷化氫中毒的過程中要注意觀察尿量、癥狀、體征的變化，準(zhǔn)確記錄出入量，保證輸入的液體總量與液體出量達(dá)到平衡。有些患者在治療后2-3d，會(huì)出現(xiàn)全身水腫、面部水腫、陰囊水腫、下肢水腫、甚至腹水的表現(xiàn)，主要是因?yàn)榇笕萘枯斠寒a(chǎn)生大量利尿效應(yīng)快速排出急性血管內(nèi)溶血產(chǎn)生的溶血毒物，包括游離血紅蛋白和其產(chǎn)生的可溶性代謝產(chǎn)物，由于大量的血紅蛋白經(jīng)過腎小球過濾后排出，攜帶正電荷的血紅蛋白中和了腎小球基底膜的負(fù)電荷，導(dǎo)致血漿中的小分子蛋白，比如白蛋白大量的從腎臟丟失，患者出現(xiàn)低蛋白血癥，因血漿膠體滲透壓降低導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，降低輸液的利尿效果，引起水腫表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿或者白蛋白，以提升血漿膠體滲透壓，恢復(fù)有效循環(huán)血量，減輕全身各臟器的水腫。

3.3 速尿在大容量輸液治療中的使用問題 在急性砷化氫中毒早期，病人的腎臟受到急性溶血毒物的損傷，酸化血紅蛋白對腎小管堵塞的影響，會(huì)導(dǎo)致尿液減少，持續(xù)下去必然會(huì)導(dǎo)致不可用藥物逆轉(zhuǎn)的急性腎功能衰竭、水電解質(zhì)平衡紊亂，酸堿平衡紊亂和多臟器功能障礙乃至衰竭，最終導(dǎo)致病人死亡。臨床研究證明本研究中使用的髓袢利尿劑：呋塞米（速尿）可以用于各種原因?qū)е碌目赡嫘陨倌颍深A(yù)防急性腎功能衰竭。使用速尿除了增加尿量，最大量排除毒物之外，另一個(gè)很重要的作用就是篩查急性砷化氫中毒患者是否符合大容量輸液治療的適應(yīng)癥，即診斷性輸液：在接診后第一時(shí)間，在使用5%NaHCO3碳酸氫鈉堿化尿液后輸入適當(dāng)?shù)木w液體，通常是500-1000ml液體，給予速尿20-40mg靜脈注射，觀察0.5-1h，觀察患者是否能夠排出大量的尿液，正常情況下應(yīng)該排出不少于輸液量的尿液，如果尿量過少可以再翻倍劑量追加速尿一次，觀察1h，如果能夠排出大量的尿液，這說明病人的腎臟尚未進(jìn)入不可用藥物逆轉(zhuǎn)的急性腎功能衰竭少尿和無尿期，這種病人適合進(jìn)行大容量輸液治療，如果經(jīng)過兩次利尿劑注射均無法引起病人大量排尿，則中毒病人已經(jīng)進(jìn)入急性腎功能衰竭少尿或無尿期，不適合使用大容量輸液治療，必須使用傳統(tǒng)的血液凈化技術(shù)，比如血漿置換和血液透析等治療手段搶救。治療過程中使用的速尿劑量可以參考測試時(shí)的有效劑量，或者根據(jù)病人的排尿情況做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

3.4 大容量輸液治療急性砷化氫中毒的意義 急性砷化氫中毒的發(fā)病特點(diǎn)是：突然、兇險(xiǎn)、死亡率高。傳統(tǒng)的治療急性砷化氫中毒的手段主要依賴于血液凈化技術(shù)-血液灌流[8]，認(rèn)為血液凈化療法是搶救重癥患者的最有效方法之一[9]。因?yàn)榧毙陨榛瘹渲卸镜闹饕衅鞴偈茄合到y(tǒng)和腎臟，雖然溶血有自限傾向，但是過多的溶血復(fù)合物容易導(dǎo)致急性腎功能衰竭，血液凈化技術(shù)對急性腎功能衰竭的效果確切[10]。同時(shí)，急性砷化氫中毒所致的血管內(nèi)溶血可導(dǎo)致紅細(xì)胞攜氧能力下降，甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，血液凈化治療對急性呼吸窘迫綜合征有效[11]。但是由于它對血液制品和血液凈化設(shè)備的要求較高，一旦缺乏血液凈化設(shè)備或血液制品不足，往往會(huì)耽誤患者的及時(shí)搶救。大容量輸液治療快速、便捷地為急性砷化氫中毒患者第一時(shí)間得到搶救提供了可能[12]。由于大容量輸液治療脫離了對血液凈化設(shè)備和血液制品的依賴，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理急性砷化氫中毒的患者時(shí)可操作的空間就很大。這在面對突發(fā)、群體性中毒事件時(shí)顯得尤為重要。

[1]何鳳生，黃金祥.職業(yè)病醫(yī)師培訓(xùn)教材[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：252-253.

[2]孫德興，譚河清，索小緒，等.5例急性砷化氫中毒報(bào)告[J].中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，21(1)：26.

[3]王琳，萬芳，段虎平，等.職業(yè)性急性砷化氫中毒發(fā)生 TTP-HUS綜合征患者的臨床研究 [J].臨床血液學(xué)雜志，2009，22（11）：612-614.

[4]韋光毅，柳元，陳啟玲.急性砷化氫中毒機(jī)制與尿砷水平研究進(jìn)展[J].職業(yè)與健康，2009，25（21）：2341-2342.

[5]李莉，張文云，殷春霞，等.急性砷化氫中毒所致多臟器損害的超聲檢查[J].工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病，2008，34（1）：45-46.

[6]何鳳生.中華職業(yè)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.337-342.

[7]唐湘濤.三例急性重度砷化氫中毒報(bào)告[J].職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2008，26（6）：327-328.

[8]李莉，賴燕.重度砷化氫中毒患者血液灌流聯(lián)合血液透析為主的救治體會(huì)[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，15（5）：1469.

[9]何招輝，楊春麗.不同血液凈化方式對重癥砷中毒患者療效分析[J].江西醫(yī)藥，2014，49（10）：986-987.

[10]江新愛.急性腎衰竭患者應(yīng)用血液灌流聯(lián)合血液透析方案治療的效果研究[J].江西醫(yī)藥，2016，51（6）：552-554.

[11]周儀華，王舒.早期連續(xù)性血液凈化治療ARDS的臨床療效觀察[J].江西醫(yī)藥，2015，50（11）：1150-1153.

[12]李躍維，邱詩寶，李波，等.急性砷化氫中毒大容量輸液的效果[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病雜志，2016，34（11）：843-845.