基于醫務社工能動性層次的 倫理困境分析與解決路徑探索

徐藝嘉

摘要：文章探索了醫務社會工作中倫理困境產生的原因，按照醫務社會工作者在倫理困境中應對的能動性層次劃分了倫理困境的種類，并以提高醫務社會工作者的能動水平為目標，嘗試性提出了現階段醫務社會工作中最需要探索的兩種路徑。

關鍵詞：醫務社會工作；能動性層次；倫理困境；倫理守則

當今社會已經向以人為本、立足服務、重視人的內在需求的社會轉型，醫學模式由單一的生理治療導向向生理—心理—社會三者平衡介入轉換，使醫務社會工作介入醫學治療成為一種必然，為其提供了發展的契機與客觀的環境條件。作為一種引進的、新興的服務模式，其專業倫理價值與我國傳統倫理價值及社會情況有時不相適應，易引發倫理沖突。因此，本文基于本土環境以能動性層次為標準探討我國醫務社會工作可能面臨的種種倫理困境，并尋求解決路徑。

一、醫務社會工作倫理困境研究進度

國內學者對醫務社會工作中倫理困境的研究從兩個思維路徑交互推進。一方面，學者對社會工作實務中的倫理沖突原因與種類進行了多角度的研究； 另一方面，學者從醫學角度提出了倫理議題，如代孕技術、器官公正分配與協調過程中面臨的倫理問題等?，F階段的研究缺乏對醫務社工應對倫理困境的能動水平分析，據此不利于提出可操作化的解決路徑。本文將先分析倫理困境產生的原因，借助案例將倫理困境按照醫務社工應對的能動性層次進行重新的區分與排列，并嘗試性提出解決路徑。

二、現階段我國醫務社會工作倫理困境產生的原因

（一）西方與我國的環境背景差異

社會工作起源于西方，其專業價值觀展現的是西方以人為本、平等互助、公平公正的思想價值取向，它尊重人的生命、尊嚴、價值與獨特性，強調對個人自我成長與實現的尊重，“個人主義”與個人利益是置于其他之上的。在我國，人情社會是中國獨特的社會傳統，集體主義與濃重的家庭觀念強調個人對家庭、對社會的責任，同時民眾的民主觀念的淡薄。這些折射到醫務社工的領域，會使得社會工作的平等開展與案主自決在西方成為一種自然，而在我國民眾由于對生人的不信任與抗拒、將幫助看作施舍、自我選擇的意識與能力較弱等問題而使社會工作屢屢陷入倫理困境。

（二）實際案例的復雜多變

案主家庭因素與文化程度等自身情況的多樣性和不確定性會導致迥異的行為選擇。最適合案主自我發展的決定可能超出社會控制，或是具有某類個性特征的案主心理承受能力的強弱也直接影響醫務社會工作中知情同意權的落實，以致引發倫理困境。

（三）現階段中國醫務社會工作制度的缺失

中國大陸地區現階段醫務社會工作的發展仍處于一個不成熟的初期階段，缺乏規范職業行為的倫理守則及其他具有法律效力的規章制度，因此，醫務社工在面對資源有限與分配、醫學技術的適用條件與實施程序等問題時缺乏恰當的行為引導，易引發倫理沖突。

三、醫務社工能動性層次下的倫理困境分析

根據以上對我國醫務社會工作倫理困境產生的原因進行分析，得到七種具體的倫理困境，在這些沖突中涉及案主、實際情況、制度設計等多種因素，醫務社工角色的能動性大小有所不同。

（一）高等能動應對型倫理困境

1. 案主自決與群體利益的倫理沖突

【案例1】：王某在醫院被診斷為艾滋病病毒攜帶者，醫生要求其遵照醫囑開藥與服藥，學習艾滋病病毒傳播途徑，注意防止病毒傳播，而小王認為自己并非艾滋病患者，且藥物昂貴，拒絕服藥治療與傳播途徑學習。

【案例1】體現的是案主自決與群體利益沖突造成的倫理困境。醫生秉持專業的醫學價值觀與群體利益至上的價值觀，為案主選擇合適的治療方案，并出于對傳染病易損害社會、集體或他人的利益的考慮，要求患者接受治療。而案主自決是以個人利益為重，其基于個人理性對自我權利與關懷的追求更強烈，因此在此案例中案主自決產生的倫理問題實際上是個人權利與群體利益之爭。

而案主自決的前提是其擁有拒絕治療的自主決定權不能危害集體、社會和他人利益。 醫務社工有必要發揮協調溝通者的角色，使案主知曉拒絕治療可能導致病情的加重損害自身利益，同時提供適度的心理關懷，使案主感知被社會、被他人接受，積極配合治療。在這一類案例中，醫務社工有較大的空間發揮其溝通與說服能力，且具有公眾性的價值取向的指引，易做出合理的倫理決策。

2. 傳統觀念引發的倫理沖突

【案例2】：張某，35歲，鼻癌晚期患者，是家里唯一的勞動力和經濟來源。面對巨額的醫藥費與漫長的治療周期，張某在與醫務社工交流的過程中多次透露，想要放棄治療并趁早把健康的器官賣掉，把錢留給家人，而案主的家人并不同意這種做法。

【案例2】體現的是家庭傳統觀念與案主自決的倫理沖突。醫務社工在服務案主的過程中不可避免的關注其社會生活，且在我國“家庭具有本體論上的優先性”，受疾病影響的家庭關系協調是社工工作的重點。若堅持強調案主自決原則而忽略其他家庭成員的意見和感受，使得家庭矛盾成為長期性的問題，醫務社會工作同樣是失敗的。

案主站在理性經濟角度做出自認為合適的決定遭遇了親屬的一致反對，這需要醫務社工與案主家屬溝通并尊重家屬救護意見，若家屬選擇堅持治療，則醫務社工需勸說患者接受治療。雖然該過程的溝通難度由于傳統觀念家庭倫理的介入變得復雜，但社工與案主及其家庭的溝通仍至關重要，醫務社工可通過業務能力妥善處理倫理問題。

3. 案主自決與自決意識淡薄的倫理沖突

“案主自決”是指確信案主具有改變能力的前提下，只幫助其對當下情景做出分析而盡量避免目標建議，把決定權完全交給案主的社工專業原則。它強調對案主自身價值的尊重及平等的價值觀，相信其有權利并有能力根據自己的需要和實際情況作出選擇。而很多國人在集體主義教育的大背景下，缺乏自決意識的培養，將醫務社工視為專業與權威的象征而產生過度依賴，希望其承擔代為判斷和處理的責任，進而導致無法踐行案主自決原則。

醫務社工應努力與案主建立信任關系，幫助案主充分理解“案主自決”，站在價值中立的角度理性合理的幫助案主分析情況，鼓勵案主自己做出選擇，促成該原則的實施。

（二）中等能動應對型倫理困境

1. 忠誠引發的倫理困境

作為醫療機構的受聘職工，社工受統一管理與行政命令的約束，站在醫療機構的立場幫助案主解決由疾病產生的各種其他問題；而作為社工其工作原則是以案主的利益為最大。當醫務社工所在醫療機構的政策、規章制度或行政命令要求他們從事不符合專業倫理原則的實務工作時，醫務社工就陷入了雙重身份的倫理困境。

結合社會工作的專業倫理與社會道德觀，醫務社工理應站在案主的角度，為案主爭取最大的利益，但當此與其自身利益相沖突時，如引發社工被機構解聘等，其由于缺乏政策上的行為支持易發生妥協行為。

2. 知情權引發的倫理困境

知情權是指患者有權利獲得有關自己疾病的診斷、治療、治愈風險情況等所有信息，其最初目的是促進患者配合治療。在現實中考慮到患者由于非專業性易對治療疾病的環節和結果產生誤解，激發矛盾并引發醫療糾紛，醫院往往只提供患者必知的、摘要總結性的病例，且若患者心理承受能力脆弱，病情告知可能會使患者喪失治療的信心或引發不良后果，則不予告知。

醫務社工在服務的過程中在尊重的案主知情權與保障案主的生命安全之間的倫理取向中也面臨著一番抉擇。而目前缺乏一套倫理守則指導其判斷案主是否具備接受病情的承受力，社工只能聽從家屬的意志做出決定，易造成案主的不信任危機。

3. 案主自決與社會控制的沖突

上述【案例2】中，張某基于自身利益選擇放棄治療并把健康的器官賣掉解決家庭貧困的做法也令醫務社工為難。根據國家法律，任何組織或者個人不得以任何形式參與買賣人體器官相關的活動，否則將會受到法律懲罰，張某的決定顯然與法律這種社會控制形式相沖突，且這種沖突是無法協調的，醫務社工無法保護其選擇與利益。

（三）低等能動應對型倫理困境

1. 先進醫學技術引發的倫理困境

醫學技術的發展使醫務社會工作涉及的服務領域也不斷擴展，面臨新的倫理挑戰。第一、對“安樂死”的尋求。一些案主會選擇縮短痛苦期限的安樂死應對無法治愈的疾病。從生命尊嚴的角度看，這種方式能夠緩解重癥患者的身體疼痛與心理恐懼，但目前我國“安樂死”尚未合法化。第二、對人工授精、代理孕母等輔助生殖技術的需求。這類先進醫學技術在給不孕夫婦以希望的同時，也給現有的倫理道德、法律制度、社會規范等帶來沖擊。比如，代孕將第三者引入生育過程，破壞了傳統家庭倫理，將女性單純視為生育機器、孵卵器違背了男女平等的道德觀，使母親的身份、價值、尊嚴受到損害。

這一類技術的存在本身就面臨著各種倫理問題，而現階段我國并未出臺與之相對應的法律法規引導與規范這一類技術的實施，醫務社工也無法介入個人的價值取向干預案主的選擇，因此醫務社工在此倫理困境中的能動性是最為薄弱的，亟需相關機構出臺相關政策保證工作的正常開展。

四、提高醫務社工在倫理困境中能動性的路徑

（一）基于充分互動實現各種關系的融合

為提高醫務社工的能動性應對水平以化解倫理困境，首要任務是處理好醫務社工與案主之間的專業關系。醫務社工與案主之間的專業關系是一種在持續互動的過程中產生的動態性的助人關系，當二者達到相互接納與信任的狀態時，醫務社工才能最大限度的提供專業化的服務，因此專業關系實質上就是相互信任的職業關系。在我國人際信任強于制度信任，人際關系先于職業關系，在專業關系的基礎上建立道義上的朋友關系，實現多種關系的融合，促進雙方能力的建設，方能確保持續溝通互動的順利進行。

（二）建立可操作化的醫務社會工作倫理守則

認同度高的倫理體系有助于社工推演具體實務工作，最大限度的發揮專業群體力量，表現出其專業特性，回應社會和案主的需要。 美國、中國香港與臺灣地區均出臺了相對完善的倫理守則，而中國大陸只有《社會工作者職業道德指引》、《醫務社會工作與醫院志愿者服務實用指南》，這些文本約束力與指導性弱，且不具備可操作化的倫理標準?，F階段的倫理守則都較為籠統，各項標準是單獨的、相互分離的、抽象的，在某些情況下倫理標準本身就是沖突的，不具備實際的可操作性，無法解決實務中的倫理困境。因此，通過將海量的案例一網打盡，著力討論當下醫務社會工作中的倫理抉擇方式，在實際實務工作中進行分析與模擬情景，尋找一套適應我國本土化社會文化語境、可操作的倫理守則為醫務社工提供理論指導是當務之急。

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（作者單位：南京信息工程大學）