斜引進針法在上肢手術肌間溝臂叢神經阻滯中的應用

高國峰，李春霞，楊艷梅

臂叢神經阻滯是一項傳統麻醉技術，廣泛應用于上肢手術，其成功的關鍵在于準確的解剖定位和局麻藥的均勻擴散。傳統的臂叢神經阻滯采用垂直進針的方法主要通過異感進行神經定位，但此法可能引起神經損傷，若進針過深亦可出現誤入硬膜外腔及蛛網膜下腔等并發癥。即使在神經刺激器輔助定位下行臂叢神經阻滯，也不能保證局麻藥均勻擴散，故仍有一定的失敗率［1］。隨著醫學技術的發展與進步，超聲引導技術應用于臂叢神經阻滯，雖然能夠實時顯示人體解剖結構，明確定位神經，提高了臂叢神經阻滯的效果，但是需要掌握一定的超聲影像技術，識別超聲影像下神經叢的組成，周圍的血管、重要組織器官，對技術要求高、專業性強，另外其價格比較貴，可能會提高醫療費用［2，3］。 不管是神經刺激器輔助定位，還是超聲引導技術行臂叢神經阻滯，都沒有突破傳統垂直進針的觀念，因此筆者所在醫院在沿用傳統肌間溝臂叢神經阻滯方法的基礎上積極改進和不斷創新，旨在通過改變傳統垂直進針的方法，觀察斜引進針行肌間溝臂叢神經阻滯的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇就診于筆者所在醫院2013年5月—2014年10月，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，行上肢手術的患者86例，隨機分為A、B兩組，每組患者各43 例，年齡 16～65 歲，身高 155～178 cm，體重 48～80 kg。A組采用斜引進針阻滯法。B組采用傳統的垂直進針阻滯法。兩組均采用2%鹽酸利多卡因10 ml+0.5%丁哌卡因10 ml，共計20 ml。患者頸部外觀無畸形，無神經系統疾病、局麻藥過敏史及凝血功能障礙，進針部位皮膚無感染與破損。兩組患者性別、年齡、體重、身高均無明顯差異。

1.2 麻醉方法 入室后邁瑞T5多功能監護儀常規監測動脈血壓、心電圖、呼吸及血氧飽和度，開放外周靜脈輸液通道。兩組患者術前30 min均肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。患者取仰臥位，兩臂放松置于軀干兩側，頭偏向對側。兩組均采用傳統的定位法，即沿肌間溝向下，鎖骨上2～3 cm，肌間溝與環狀軟骨水平的交點作為定位點。兩組均選用8號注射器針頭，接10 ml注射器。A組采用斜引進針阻滯法：將8號注射器針頭適度折成鈍角，針頭端長度大于針尾端。術者站于患者左側，以左手示指縱切入肌間溝置于定位點固定皮膚，針尖斜面向下，針尖沿近頭側示指指甲和指腹間進針，進針方法為向下向后略向外與皮膚成30～45°，進針方向與肌間溝走向相平行［4］，有突破感后，回抽無血，無腦脊液后注入局麻藥20 ml即可，無須找異感。斜引進針穿刺法針頭置于臂叢鞘內成功的判定：注藥時固定注射器左手的示指指腹可感觸肌間溝間隙內從注射點開始呈自下而上逐漸充盈的條索狀。B組采用傳統的垂直進針阻滯法：垂直刺入皮膚，略向腳側推進，直至出現異感或觸及橫突，回抽無血和腦脊液，注入藥液20 ml。

1.3 監測項目 麻醉給藥后30 min內分別記錄臂叢神經主要分支感覺阻滯和運動阻滯效果（包括起效時間和阻滯完善率）。感覺阻滯效果評估采用針刺法每隔2 min針刺臂叢神經主要分支：腋神經、肌皮神經、橈神經、正中神經、尺神經的支配區域，皮膚痛覺消失為感覺阻滯起效時間。運動阻滯效果采用Bromage分級標準［5］評估臂叢神經主要分支（腋神經：肩外展；肌皮神經：屈肘；橈神經：伸肘、伸腕、伸指；正中神經：屈肘、屈橈側3指；尺神經：第4、5指屈曲、拇內收）的阻滯效果，每5 min評估1次直至運動阻滯完成。注藥30 min后評價各神經的阻滯完善率，阻滯完善標準為：腋神經、肌皮神經、橈神經、正中神經及尺神經支配區域痛覺消失，運動阻滯Bromage分級≤Ⅰ級。

Bromage分級標準：0級：完全沒有肌肉收縮；Ⅰ級：有肌肉收縮但無動作；Ⅱ級：可以在床上水平移動但不能抵抗重力作用；Ⅲ級：可抬起肢體但不能抵抗外力；Ⅳ級：可抵抗較弱的外力；Ⅴ級：正常人的肌力。Bromage分級≤Ⅰ級為運動阻滯有效［5］。

術畢麻醉效果按照神經阻滯效果評級標準［6］進行評定，Ⅰ級：阻滯范圍完善，患者無痛，安靜，肌松滿意，為手術提供良好條件；Ⅱ級：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情；Ⅲ級：阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，輔助用藥后勉強完成手術；Ⅳ級：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法完成手術。麻醉滿意：符合Ⅰ，Ⅱ級標準；不滿意：符合Ⅲ，Ⅳ級標準。

記錄麻醉期間Horner綜合征、膈神經阻滯、血腫、誤入椎管腔、局麻藥中毒等相關并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臂叢神經主要分支感覺阻滯及運動阻滯起效時間比較 A組明顯短于B組，差異有統計學意義（P＜0.05，表 1、2）。 A 組患者正中神經、尺神經的阻滯完善率明顯高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組腋神經、肌皮神經、橈神經的阻滯完善率未見明顯差異（P＞0.05），無統計學意義；見表3。A組患者的麻醉效果明顯優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05，表 4）。

表1 臂叢神經主要分支感覺阻滯起效時間的對比（±s）

表1 臂叢神經主要分支感覺阻滯起效時間的對比（±s）

注：與B組對比＊P＜0.05。

組別 n 腋神經 肌皮神經 橈神經 正中神經 尺神經A 組 43 8.3±2.1 5.7±1.1 5.8±1.0 6.5±1.6 6.6±1.5 B 組 43 10.6±1.9＊ 10.3±1.1＊ 10.6±1.2＊ 16.4±2.7＊ 20.7±3.0＊

表2 臂叢神經主要分支運動阻滯起效時間的對比（±s）

表2 臂叢神經主要分支運動阻滯起效時間的對比（±s）

注：與B組對比＊P＜0.05。

組別 n 腋神經 肌皮神經 橈神經 正中神經 尺神經A 組 43 11.2±2.0 9.3±2.1 9.3±2.4 9.8±2.7 9.8±2.4 B 組 43 16.0±2.0＊ 13.2±2.7＊ 13.4±2.7 21.1±3.5＊ 24.6±2.5＊

表3 兩組臂叢神經主要分支阻滯完善率的對比（%）

表4 兩組麻醉效果的對比（%）

2.2 兩組并發癥發生情況 A組未見并發癥，與B組發生Horner綜合征3例、局麻藥中毒1例比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

肌間溝臂叢神經阻滯作為一種常用的神經阻滯技術，臨床上報道的方法較多，不管采用神經刺激器輔助定位，還是利用超聲引導技術，都是采取傳統垂直進針的方法。在進行穿刺時，為了阻滯效果可靠，反復尋找神經異感是臨床普遍的做法，但也增加了刺傷神經的危險性。即使采用神經刺激器輔助定位使肌間溝臂叢神經阻滯的成功率有所提高，但實質上仍是一種必須依靠解剖定位進行盲探性操作。曹劍等［8］報道過神經刺激器定位下肌間溝臂叢神經阻滯誤入硬膜外腔一例，分析原因穿刺進針時太過垂直，進針深度亦過深。雖然傳統垂直進針法采用超聲引導可以將局麻藥均勻地注射到神經周圍，阻滯效果確切、可靠，但是超聲引導臂叢神經阻滯仍有可能發生神經內注射［9，10］。 顧晨桃［11］等研究即使超聲引導下肌間溝入路行臂叢神經阻滯仍然存在著阻滯不全的現象，尤其是尺神經阻滯不全。斜引進針法采用斜刺打破了傳統垂直進針的觀念，應用于臨床取得了顯著效果。

肌間溝入路的選擇應以安全、有效、簡單為原則，阻滯效果是否滿意關鍵在于注藥部位的準確性。傳統垂直進針法只能將全部藥液注射到一點，雖然能較快阻滯該注射點附近的神經，但其他神經起效時間較長，而且反復尋找異感，易引起神經損傷，分析原因可能為：（1）反復尋找異感穿刺針直接損傷了神經，增加了神經損傷和血腫的發生概率；（2）穿刺針尖部分刺入神經外膜，注藥后致神經組織壓力增加，缺血、缺氧過久［12］；（3）神經內注射，神經組織在麻醉藥液局部的張力下發生撕裂。文四成等［13］曾報道過由于尋找異感導致臂叢神經阻滯致神經損傷，提示在肌間溝臂叢神經阻滯時不可為尋求異感而反復穿刺［14，15］。垂直進針法尋找異感，即使神經定位準確，臨床上也難確保阻滯成功，造成這種情況的原因很多，主要為局麻藥的擴散未形成對神經的包裹［16］。臂叢神經及頸叢神經從頸椎至腋窩遠端一直被椎前筋膜及其延續的筋膜所圍繞，臂叢神經實際上處于此連續相通的筋膜間隙中（即臂叢鞘），因此臂叢神經離開椎間孔及結節間溝后經過前中斜角肌間隙也被臂叢鞘所包繞［17］，朱蔚琳等［18］研究證實只要向筋膜間隙注入足量局麻藥即可使臂叢神經發生阻滯。斜引進針法根據神經解剖學原理及臂叢鞘的概念，操作時采用斜刺，進針淺，僅突破肌間隙筋膜，把局麻藥注射到筋膜間隙，使藥液充分浸潤包繞目標神經，從而形成包裹，不僅確保了麻醉效果，而且也縮短了神經阻滯起效時間，提高了神經阻滯成功的概率。Yamamoto等［19］也證實了如果局麻藥被注射到臂叢鞘外，其血漿濃度明顯高于鞘內注射，因此斜引進針法把局麻藥液注入臂叢鞘內，不但減少了局麻藥的吸收，而且也降低了局麻藥中毒發生的概率，更重要地是延長了局麻藥的作用時間，增強了阻滯效果。經臨床經驗觀察感覺神經阻滯維持時間也明顯較傳統方法長，分析原因可能是藥液局限于鞘內，減慢了藥物的吸收代謝時間，從而延長了麻醉作用時間。

臂叢神經由C5～C8及T1脊神經前支組成，組成臂叢神經的脊神經出椎間孔后在前、中斜角肌的肌間溝分為上、中、下干，尺神經起源于臂叢神經下干，位置較低，傳統垂直進針法肌間溝穿刺點偏高，探得異感后只能將全部藥液注射到一點，而且也不能準確掌控調整進針方向后的異感，因此常出現尺側阻滯不全。而斜引進針法可以根據手術部位適時調整阻滯針頭前行的距離，在充分利用臂叢鞘這一概念的基礎上，找到突破感后，沿臂叢鞘走行方向繼續向尾側行進0.5～1.0 cm，有助于藥液向臂叢下干擴散，使注藥點更加接近目標神經，以使局麻藥液更快阻滯支配手術區的神經，達到有選擇性的概率，從而降低了尺神經阻滯不全的發生率。王風學等［20］也曾報道沿肌間溝斜刺有助于藥液向臂叢下干擴散，從而提高了尺側阻滯的完善率。

筆者采用斜引進針法用于肌間溝臂叢神經阻滯可以根據手術部位及神經解剖定位來選擇斜引進針的方向及方法，如肩部及鎖骨手術可以采用反向斜引進針，肩部及前臂多發傷可以選擇雙向斜引進針。從而縮短麻醉起效時間，使神經阻滯更加完善。

總之，斜引進針法應用于肌間溝臂叢神經阻滯，不需探尋異感，減輕了穿刺時患者的痛苦，同時也減少了許多并發癥的發生，如：誤入椎管腔導致全脊髓麻醉、膈神經麻痹、Horner綜合征、局麻藥中毒、氣胸等。分析導致此類并發癥發生的主要原因是穿刺過深、進針方向過度傾斜、藥量過大［21］，而斜引進針法采用斜刺改變了傳統垂直進針的方法，進針淺，進針方向與肌間溝走向相平行，麻醉用藥為常規量，因此杜絕和減少了以上并發癥的發生。結合其靈活的進針方法，經過臨床驗證應用于肌間溝臂叢神經阻滯效果確切、阻滯完善、安全可行，值得臨床推廣應用。

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