結腸、直腸惡性梗阻患者支架置入后擇期術的臨床分析

王永明

(湖北省襄陽市中醫院 肛腸外科,湖北 襄陽,441000)

結腸、直腸癌是一種常見的消化道腫瘤疾病，中國目前結腸、直腸癌發病率呈逐年遞增趨勢[1]。據報道[2],大部分結腸、直腸癌患者會發生不完全性腸梗阻及完全性腸梗阻癥狀，其中左半結腸惡性梗阻發病率最高。如果不及時處理急性腸梗阻，患者會出現惡心嘔吐、腸穿孔、腹痛等癥狀，嚴重者甚至會死亡[3-4]。支架置入手術是結腸、直腸惡性梗阻者緩解腸梗阻癥狀的主要手段，有助于術前腸道準備工作，使一期手術率大幅上升[5]。本研究分析支架置入后擇期手術與急診手術在結腸、直腸惡性梗阻者中的臨床療效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2013年5月—2017年5月在本院肛腸外科接受診治的120例結腸、直腸惡性梗阻患者的臨床資料。入選標準:① 術前存在惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便困難等一系列梗阻癥狀，且腹部立位平片檢查結果顯示氣液平及腸管擴張; ② 臨床資料完整者; ③ 腸鏡、病理及CT檢查確診為結腸癌且距肛門超過5 cm的直腸癌患者。排除標準:① 疑似腸穿孔患者，尤其是盲腸直徑超過12 cm者; ② Ⅳ期結腸、直腸腫瘤患者; ③ 腫瘤累及鄰近小腸患者; ④ 伴有敗血癥或自發氣腹及腹腔膿腫患者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者家屬知情同意此次研究并簽署相關知情同意書。隨機分成觀察組(支架置入后擇期手術)和對照組(急診手術)，每組60例。

1.2 研究方法

對照組行急診手術。剖腹術主要分為3類，即一期切除吻合術，一期腸造口、一期腸切除及腸造口、二期腸切除術等二期手術，三期手術。根據患者自身情況行腸造口回納手術，首選一期吻合術。

觀察組在支架置入后擇期手術。入院后均接受臨床常規檢查，同時行禁飲禁食、胃腸減壓及營養對癥支持等治療，糾正患者的水電解質，并對梗阻遠端予以清潔灌腸處理。通過CT及腸鏡等檢查對患者的腫瘤分期、部位及范圍進行正確評估，并估算惡性梗阻長度。手術前肌注10 mg消旋山莨菪堿緩解患者腸道痙攣現象，手術期間靜注丙泊酚麻醉。患者取胸膝臥位，連接心電監護儀，監測血氧飽和度，常規吸氧。所有支架置入操作均同一位經驗豐富的醫師完成，采用鎳鈦合金自擴張式支架，兩端為喇叭開口的啞鈴型金屬覆膜，中段為圓柱狀。先進腸鏡，插入導絲經由狹窄部，退鏡; 引入導管，經由狹窄部后將導絲退出，注入約90 mL泛影葡胺，放置金屬于梗阻遠端腹壁表面并予以固定。放置導引鋼絲后退管，插入裝有支架的支架推進器，對支架位置進行適度調整后釋放，讓支架自行膨脹; 復查腸鏡，確保無異常現象后退鏡。手術操作期間密切觀察患者的生命體征等，排除腸出血及腸穿孔的可能。手術結束后密切關注患者腹脹緩解情況及腹痛、排便情況，并持續補液。針對存在心肺功能不全的患者則予以心電監護及吸氧處理。術畢第2天再次檢查患者腹部平片，針對患者自身情況予以對癥處理。如果支架置入后出現嚴重不良反應，則立即轉急診手術進行治療。支架置入成功未出現并發癥者則完善術前準備及常規檢查、糾正水電解質紊亂等，待患者情況有所改善后行擇期手術。手術前清潔腸道，進行預防性抗感染治療。

1.3 觀察指標

① 比較2組患者的年齡、性別、體質量指數(BMI)等一般資料。② 支架置入術的操作成功率及其評判標準:支架長度將整個狹窄部覆蓋。支架置入臨床成功率及其評判標準:支架擴張后至外科手術期間患者排便通暢，期間未出現支架相關不良反應，無需急診手術或者再次內鏡介入治療。③ 記錄2組患者的手術時間、住院時間及術后通氣時間等手術相關指標。④ 術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

本研究中所有數據均采用SPSS 19.0軟件分析處理。計數數據以(%)形式表示，計量數據以均數±標準差形式表示，比較采用卡方(χ2)檢驗和t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共納入120例研究對象，其中觀察組和對照組各60例。2組患者的一般資料無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.2 支架置入操作成功率與臨床成功率

觀察組患者支架操作成功率為100.0%(60/60),臨床成功率為98.3%(59/60),未出現再次梗阻、大出血及支架相關穿孔現象，支架置入操作時間為(14.8±4.7) min,術中出血量為(5.8±1.9) mL。

2.3 2組手術相關指標及術后并發癥發生率

觀察組患者手術時間、術后通氣時間、術后并發癥發生率均顯著低于對照組,2組患者的手術情況也有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者的一般資料比較

表2 2組患者的手術相關指標及手術情況比較

與對照組比較,*P<0.05。

2.4 觀察組患者手術情況

觀察組內行剖腹術者住院時間顯著長于行腹腔鏡手術者，而手術時間、并發癥發生率顯著低于腹腔鏡術者(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組內剖腹術與腹腔鏡術者手術情況比較

與腹腔鏡組比較,*P<0.05。

3 討 論

本研究結果顯示，觀察組患者一期手術吻合率顯著高于對照組，且觀察組患者的手術時間與術后通氣時間均顯著低于對照組(P<0.05),原因可能是支架置入后患者的腸梗阻癥狀得到明顯緩解，腸壁水腫現象消失，血運及腸道功能恢復良好，腸梗阻兩端的口徑長度相近，故吻合術進行順利，且手術操作時間短，有助于患者術后恢復[6]。本研究結果顯示，觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05),考慮原因可能是支架置入后患者腸梗阻現象解除、電解質紊亂現象被糾正、腸道菌群徹底恢復、全身情況得以改善[7]。觀察組患者住院期間未出現死亡患者，對照組有3例，但2組患者住院期間死亡率無顯著差異(P>0.05)。以往相關研究結果[8-12]顯示，急診術術后并發癥發生率及死亡率均高于支架組，故結腸、直腸惡性梗阻者采用支架置入術可有效改善患者的身體狀況，為后續外科手術的實施創造良好條件，最大程度地降低外科術后出現并發癥的風險。

本研究中觀察組后期行剖腹術的患者均未出現任何并發癥，行腹腔鏡手術的患者臨床全部成功，且觀察組后期行腹腔鏡術者較對照組顯著更多(P<0.05)。觀察組內行剖腹術者住院時間顯著長于行腹腔鏡手術者，而手術時間、并發癥發生率顯著低于腹腔鏡術者(P<0.05),提示盡管支架置入后擇期行剖腹術者后期恢復時間較長，但手術時間及術后并發癥發生率均較低，考慮可能與行腹腔鏡術者均屬于完全性腸梗阻，且臨床癥狀(包括排氣排便量降低及腹痛腹脹等)持續時間超過1個月，手術時間較長(>200 min)等因素相關[13-14]; 另外，由于吻合易出血、吻合張力過高及吻合部位血運循環不佳等，腹腔鏡術后易出現吻合口瘺并發癥，故支架置入后擇期行腹腔鏡手術者手術期間需注意吻合張力的問題[15-16]。

總之，支架置入后擇期術不但可有效解決結腸、直腸惡性梗阻癥狀，而且大大增加了可行根治性切除術者的一期切除術吻合率，降低術后并發癥發生率，是結腸、直腸惡性梗阻者的有效治療手段之一，其中置入術后擇期行剖腹術是主要術式。

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