超聲心動圖聯合256排CT心血管造影在法洛四聯癥診斷中的應用價值

白文偉,劉小勇,朱 敏

(昆明醫科大學第二附屬醫院 心內科,云南 昆明,650101)

法洛四聯癥(TOF)是一種復雜的發紺型先天性心血管畸形，有4種典型的病理改變，在先天性心臟病中占到12%～14%,TOF自然預后差，手術是治療法洛四聯征的主要手段。根治手術適用于左心室舒張末容積指數≥30 mL/m2,McGoon比值≥1.2者，因此臨床上需要準確測量左心室容積、左右肺動脈直徑和降主動脈直徑[1]。精確的影像學資料對于明確手術指征、手術方案以及評估圍術期風險,TOF首選的檢測及篩查方法是超聲心動圖[2]。本研究中，作者對已確診為法洛四聯癥的52例患者分別進行超聲心動圖和256排CT心血管造影，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年4月—2015年8月在本院就診并確診為法洛四聯癥的52例患者，男30例，女22例; 年齡(3.1±2.2)歲; 患兒有不同程度的發育遲緩，有發紺癥狀; 聽診有收縮期雜音，所有患兒經手術確定是法洛四聯癥。已經取得所有患兒家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 超聲心動圖檢查

使用飛利浦公司IE33彩色多普勒超聲心動圖儀,S4探頭，探頭頻率3.5～5.5 MHz。檢查時，令患者呈左側臥位或仰臥位，行胸骨旁左心室長軸切面、心尖四腔切面、大動脈短軸位、心尖五腔、胸骨上窩主動脈長軸等標準切面掃描了解心內畸形情況，對復雜心臟畸形可行任意切面掃描[3]。

1.3 256排極速CT檢查

采用Philips公司256層極速CT及工作站，使用雙筒高壓注射器注射非離子造影劑碘普羅胺，注射劑量控制在1.5～2.0 mL/kg,速度控制在1.2～2.5 mL/s; 注意在檢查前所有患兒都應該進行碘過敏試驗，低于5歲且合作能力差的非過敏患兒，可以由專業麻醉師使用水合氯醛肛注按照0.5～1.0 mL/kg進行麻醉，麻醉中及麻醉后要密切監測患兒狀態，在情況穩定且安全后方可進行掃描。注射后，可以與注射造影劑相同的速率注射生理鹽水5～30 mL減輕高濃度造影劑干擾。如果患兒可以配合屏氣，心率不高于120 次/min,使用心電門控掃描模式，管電壓是80～120 kV,管電流是200～800 mAs,層厚0.9 mm,層間距0.45 mm,球管轉速控制在270 ms/周; 否則使用非心電門控掃描模式，管電壓是80～120 kV,管電流是50～100 mAs,螺距是0.99,掃描1～2 s。掃描范圍從膈面下3～5 cm 至肺尖水平，如果懷疑降主動脈異常、肺靜脈異位引流者應該增加掃描范圍。完成原始掃描后，將采集的原始數據傳送至Philips工作站進行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)和曲面重組(CPR)圖像處理。

1.4 觀察指標

查閱相關臨床資料，記錄手術中測量的室間隔缺損大小、肺動脈狹窄情況、降主動脈直徑、左心室舒張末容積，在分別做完心臟超聲、256排極速CT檢查后觀察上面各項指標，計算左心室舒張末容積指數、McGoon比值，明確冠狀動脈畸形情況、側支循環、是否有動脈導管未閉、主動脈弓發育是否異常等情況。

1.5 統計學處理

應用SPSS 17.0統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用均數均數±標準差表示，組間兩兩比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 256排CT心血管造影與超聲心動圖檢出率比較

256排CT心血管造影確診率為94.23%,超聲心動圖的確診率為90.38%,二者聯合確診率為98.08%。見表1。

表1 256排CT心血管造影與超聲心動圖檢出率比較

2.2 256層CT、TTE診斷結果和術中測量數據比較

52例患者術中共發現113處畸形，超聲心動圖共發現103處,256層CT共發現109處。心臟部分畸形超聲心動圖發現67處,256層CT發現64處，差異無統計學意義(P=0.07); 心血管連接處畸形超聲心動圖發現8處,256層CT發現8處，差異無統計學意義(P=0.07); 心外大血管畸形超聲心動圖發現30處,256層CT發現33處，差異有統計學意義(P=0.018)。見表2。

表2 256 層CT、TTE 診斷結果和術中測量數據比較

3 討 論

法洛四聯癥是胚胎發育時期心臟及大血管的形成障礙導致局部解剖結構異?；虺錾笤緫撟詣雨P閉的通道沒有閉合而導致的心臟病[4]。本病的主要治療方法是手術治療，術前明確患兒心臟大血管的結構和功能變化十分重要，目前診斷主要使用的影像學方法是超聲心動圖[5],而CT可以作為輔助檢查手段。

256層CT診斷優勢:256 層CT的掃描速度快，成像質量高，掃描時間短，空間分辨率高，后期與處理技術強，掃描成功率明顯升高[6]。與64 層MSCT 掃描相比，速度明顯提高，分辨率加強，是目前速度最快的CT。張琳焓等[7]對69例法洛四聯癥患者進行256 層CT掃描診出率高達94.5%,本研究中的52例患兒經256層CT掃描的圖像清晰，可以滿足診斷要求，檢出率高達94.23%。漏診原因分析:在診斷心臟畸形和心臟大血管連接處畸形時,256 層CT與超聲心動圖都顯示良好，檢出率差異無統計學意義。分析原因是CT斷面靜態成像和高濃度的對比劑偽影，導致無法準確判斷直徑<5 mm的房室間隔缺損。手術確診的室間隔缺損和房間隔缺損分別有3例和4例漏診，漏診患者缺損范圍直徑均<5 mm,可能是由于患兒年齡、心率及掃描方式引起; 對于1 例非心電門控掃描模式掃描結果陰性的患兒再次行心電門控掃描，結果仍不理想，分析原因是稀釋不夠，掃描延遲時間把握不當，腔靜脈偽影大。

單純房室間隔缺損和瓣膜檢查首選超聲心動圖。256 層CT對心外大血管畸形的診斷檢出率雖然高于TTE,但對分流少的動脈導管診斷不敏感。對比之下超聲心動圖可以更好顯示動脈導管的形態、大小、位置，敏感發現異常管道的分流情況。此次TTE漏診2例房間隔缺損,2例室間隔缺損,3例主動脈狹窄,1例膈肌水平主動脈狹窄，可能是因為畸形處血流信號的紛雜、周圍組織及血管的干擾而漏診。超聲心動圖診斷近端肺動脈狹窄部位及程度價值高，但遠端肺動脈病變的診斷則比較局限[8]。

聯合檢查時二者可以相互補充，確診率明顯提高，達98.08%。漏診的1 例患者為室間隔缺損。手術數據顯示這例患兒存在多處室間隔缺損,1處在主動脈瓣下，缺損范圍為25 mm×25 mm,缺損擴至室間隔膜部; 1處為室間隔肌部缺損，缺損范圍是5 mm×5 mm[9]。由于缺損大小不一，加上某些既定思維的引導，缺損又處于比較隱秘的部位，由此降低了診斷率。針對這種狀況，有學者[10]提出可以行雙期掃描來提高可疑小的房室間隔缺損診斷率，方法是在注藥后35～45 s再進行掃描，降低腔靜脈高濃度影響。超聲心動圖聯合256排心血管造影在血液分流、反流的檢測中靈敏度高，有助于顯示小的房室間隔缺損。但是，不可為了追求檢出率而盲目使用，對于單純房室間隔缺損應首選TTE檢查，避免不必要的輻射劑量。在發現心臟大血管連接部畸形中,CTA要優于TTE,更加明確異位引流靜脈的數目、形態、位置等，可以起到定性、定位作用,CTA可以作為診斷肺靜脈病變的可靠手段?？傊?，超聲心動圖聯合256層CT檢查可以提高法洛四聯癥的診斷率，但是不可以隨意使用，如果僅使用一種就可以明確診斷，可以減少患者的輻射量。

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