子宮動脈栓塞術聯合清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的效果觀察

趙楓

【摘要】 目的 觀察子宮動脈栓塞聯合清宮術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的臨床效果。方法 回顧分析我院2014年9月-2016年9月治療的50例CSP患者資料，按治療方法分為對照組和觀察組。對照組17例，行甲氨蝶呤藥物保守治療；觀察組33例，行子宮動脈栓塞聯合清宮術治療。對比兩組患者的術中情況、術后恢復及并發癥發生情況。結果 觀察組出血量（50.63±2.72）ml、住院時間（12.95±3.16）d、血β-HCG恢復時間（20.93±4.06）d、病灶消失縮小用時（4.93±1.62）d、并發癥發生率（6.06%）、二次手術發生率（0.00%），均明顯優于對照組（P<0.05）；月經恢復時間（35.13±8.32）d，與對照組差異不顯著（P>0.05）。結果 子宮動脈栓塞聯合清宮術治療CSP的臨床療效確切，安全性強，施術難度適中，值得在基層醫院臨床運用。

【關鍵詞】 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠；子宮動脈栓塞；清宮術；甲氨蝶呤；保守治療

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），占曾剖宮產婦女1.15%，占曾剖宮產且出現異位妊娠婦女6.1%[1]。近年來，妊娠剖宮產比例逐漸升高，CSP發生率也逐漸升高。由CSP所引起嚴重并發癥，已嚴重威脅婦女生殖安全、健康。為探究子宮動脈栓塞術聯合清宮術CSP治療的效果，回顧分析漢口醫院2014年9月～2016年9月收治的CSP患者資料50例，報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料

參照《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》標準進行納入及排除后[2]，選取2014年9月～2016年9月在本院接受治療的50例CSP患者資料，按治療方法分為觀察組和對照組。其中觀察組：33例均為女性，年齡23～37平均（31.93±3.26）歲，病灶直徑2～5平均（3.52±1.17）cm，妊娠時間間隔1～3平均（2.63±0.42）年；對照組：17例均為女性，年齡23-37平均（31.52±3.08）歲；病灶直徑2～5平均（3.48±1.34）cm，妊娠時間間隔1～3年，平均間隔時間為（2.24±0.47）年。上述兩組剖宮產瘢痕妊娠患者的年齡、病灶直徑、妊娠時間間隔對比均無明顯差異（P>0.05），具備可比性。

本次研究所選對象于治療時，均對治療方案知情且自愿簽署了知情同意書。其中甲氨蝶呤組17例均為患者不愿意、不適合進行手術治療，且同時符合孕周<8周，孕早期血β-hCG<100000U/L兩項條件后，同意采用保守治療。

1.2 方法

栓塞組：實施子宮動脈栓塞術于術后24～48h，確定未有不適癥狀存在后，在B超監視導引下實施清宮術[3-4]，并記錄術中出血量、用時，并將清除組織常規進行病理檢查。術后1次/周監測β-hCG變化情況（最少3～4周），直至β-hCG恢復正常。

甲氨蝶呤組：實施單劑量甲氨蝶呤肌內注射（50mg/m2體表面積），在治療后第4、第7天復查婦科B超及β-hCG、血常規，再次評估療效。若復查β-hCG下降<50%，就再追加甲氨蝶呤肌注1組；術后須每周定期復查彩色超聲和β-hCG。如果超聲提示病灶血流信號消失、減少或β-hCG<1000IU/L時[5]，采取子宮動脈栓塞術聯合清宮術，同時記錄術中出血量、用時，并將清除組織常規進行病理檢查。

1.3 觀察指標

術中情況：手術出血量（ml）；

術后情況：住院天數（d）、血β-HCG恢復至正常水平時間（d）、月經恢復至正常時間（d）、病灶縮小用時（d）；

并發癥發生情況：發熱（n）、閉經（n）、惡心嘔吐（n）、肝功能異常（n）、下腹疼痛（n）、發生率（n；%）.

注：病灶縮小或消失，指患者經治療以后，主病灶被殺滅且有妊娠囊排出；包塊明顯縮小，存在的血流消失或明顯減少[6]。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0軟件處理數據，計數資料用%表示進行χ2檢驗；計量資料用（±S）表示進行t檢驗；以（P<0.05）表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組CSP患者術中及術后恢復情況

觀察組患者術中出血量及術后住院天數、血β-HCG恢復至正常水平時間、病灶縮小用時，均明顯優于對照組短（P<0.05）；月經恢復時間與對照組差異不顯著（P>0.05），見表1。

2.2 兩組CSP患者的術后并發癥發生情況

觀察組患者的并發癥發生率明顯優于對照組短（P<0.05），見表2。

2.3 兩組CSP患者的術后二次手術發生情況

觀察組術后隨訪監測3～4周，33例血β-hCG全部恢復正常，無一例進行二次清宮，也沒有出現術中、術后子宮穿孔或陰道大出血等，術后二次手術發生率0.00%。對照組術后3例再行子宮動脈栓塞術聯合清宮術（其中1例監測至2周時，血β-hCG下降幅度均<10%；2例監測至第3周時，血β-hCG下降幅度小于50%，且高速低阻血流信號持續存在），1例術后14d因陰道大量流血而子宮全切，術后二次手術發生率23.53%。組間對比具有統計學意義（P<0.05）。endprint

3 討論

CSP是異位妊娠，若不給予科學的處理，可誘發子宮破裂及出血等情況，對患者的生育能力及生命安全等均存在威脅[7]?！镀蕦m產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》認為，不應將藥物保守治療作為首選。相關研究表明[8-9]：甲氨蝶呤常規藥物治療，由于藥物濃度受用藥方式的影響而降低，削弱了藥物的效果，且患者可出現宮腔感染粘連、月經紊亂、增加術中的出血量、肝功能異常、對患者的術后康復亦有不良影響等情況。為改善療效，清宮術成為必要。但由于孕囊的周圍具有較為豐富的血供，其瘢痕部位的肌纖維質地硬脆且較薄，存在子宮穿孔破裂或大出血等危險問題，一旦患者出現血管破裂的情況，則可提升止血的難度。在患者的子宮動脈血流未受阻斷的情況下為其開展清宮手術治療，雖然可以使用宮腔鏡進行止血但是亦無法獲得理想的療效。子宮動脈栓塞術可以對控制清宮治療過程中所并發的大出血給予保障，有利于確保手術的安全性及有效性。

本次研究中，33例子宮動脈栓塞聯合清宮術的CSP患者，手術出血量（50.63±2.72）ml、手術用時（31.93±6.12）min、住院天數（12.95±3.16）d、術后β-HCG恢復至正常水平時間（20.93±4.06）d、病灶消失縮小用時（4.93±1.62）d、術后并發癥發生率（8.00%），明顯優于對照組；術后隨訪監測3～4周直至β-hCG恢復正常，術后二次手術發生率0.00%。而17例行甲氨蝶呤治療的患者，術后3例再行子宮動脈栓塞術聯合清宮術，1例因術后子宮全切，術后二次手術發生率23.53%，與子宮動脈栓塞聯合清宮術相比，差異顯著。結果表明：子宮動脈栓塞術聯合清宮術，可以降低術中出血量、手術損傷、住院時間、并發癥發生率；促進病灶消失縮小、術后恢復康復；減少術后二次手術發生率。雖有研究認為，給予CSPⅠ型患者子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡下妊娠物清除術，可利用宮腔鏡將患者的妊娠情況、病灶部位及周邊情況等清楚的顯現于術者面前，有利于對患者子宮峽部腔隙中的妊娠物進行徹底的清除，且宮腔鏡具備止血功能，可有效預防術中大血量。但宮腔鏡操作對施術者的要求很高，作為二三線城市的醫院，其醫療條件、水平有限。在不具備施術條件時，出于對醫患雙方的責任和保護，不能輕易開展。

綜上所述，子宮動脈栓塞聯合清宮術治療CSP的臨床療效確切，安全性強，施術難度適中，值得在基層醫院臨床運用。

參考文獻

[1] LitwickaK，GrecoE.Caesarean scar pregnancy：a review of management options[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2013，25（6）：456-461.

[2] 中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）[S].中華婦產科雜志，2016，51（8）：568-572.

[3] 江活永；梁小勤.經腹及經陰道彩超聯合應用在子宮瘢痕妊娠早期診斷中的價值[J].廣西醫科大學學報， 2014，31（5）：831-832.

[4] 李魯宏；洪文婷；蔡佩雅；等.子宮動脈栓塞術聯合B超引導下清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床療效及優勢分析[J].中國婦幼保健，2016，31（8）：1775-1776.

[5] 付熙；蘇晶；丁巖.子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡治療在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用價值[J].中國婦產科臨床雜志，2016，17（3）：252-254.

[6] 王紅菊；喬憲偉；楊月娥；等.子宮動脈化療栓塞聯合宮腔鏡終止剖宮產瘢痕妊娠的可行性[J].中國臨床研究，2014，27（10）：1178-1181.

[7] 王文芳；陳秀慧；王德瑩；等.宮腔鏡聯合子宮動脈栓塞術在剖宮產切口瘢痕妊娠中應用的可行性分析[J].實用婦產科雜志，2013，29（11）：840-843.

[8] 吳映云；邵華江；馬建婷.剖宮產瘢痕妊娠治療現狀及進展[J].生殖與避孕，2014，34（5）：395-400.

[9] 任冉.剖宮產切口瘢痕妊娠患者行宮腔鏡聯合子宮動脈栓塞術治療的臨床療效觀察[J].中國婦幼保健， 2016，31（23）：4992-4995.endprint