多模式教學方法在臨床麻醉教學中的應用

陳岱莉，文 萍，李元濤，劉菊玲

（南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院，廣東 深圳 518000）

1 PBL/TBL/CBL及其聯合教學方法

既往麻醉教學的模式主要采取授課為基礎的學習（Lecture－Based Learning，LBL），然后通過臨床帶教來提高學生的實踐能力。但是臨床上一些少見病例或麻醉意外，并不容易遇到。這樣會導致學生在面對突發情況時不知所措[1]。PBL（Problem－Based Learning），最早于1969年由美國神經病學教授Borrows提出，并在西方國家廣泛應用，其包括“提出問題-建立假設-收集資料-論證假設-總結提高”的過程，目前已被引用到醫學教學中[2－3]。TBL（Team－Based Learning），是美國教育學家Michaelsen在PBL教學模式的基礎上發展而來的一種教學模式，其以團隊為基礎，以學生為主體，提倡學生自主學習，強調個人預習和小組討論，進而提高學生分析和解決問題的能力[4]。CBL（Case－Based Learning）最早于 1920年由哈佛商學院提出，原本是作為商業管理教學的改良方法。其主要過程是教師精選出案例材料，學生自行準備后分小組討論，最后由教師或小組代表總結。20世紀80年代開始，該方法受到教育培訓領域的重視，之后在醫學、法學和管理等教育培訓中推廣[5]。現在，醫學上使用CBL是以病例為基礎的教學模式，即給學生提供一個病例，讓學生充分應用自己所掌握的知識進行分析和總結，模擬臨床實踐過程[6]。無論是PBL、TBL還是CBL，均在一定程度上改變了“教師講、學生聽”的被動輸入式教學模式，但是單獨選擇某一種教學方式，又存在一定的不足。比如，PBL以問題為教學導向，對理論知識進行點或面的切割，破壞了理論知識的完整性，同時需要學生花費時間查閱資料、討論、總結等；TBL同樣需要學生花費時間進行預習、準備，在教學過程中需要不斷進行測試以鞏固知識記憶；CBL的缺點在于其要求學生所受教育的層次相同，否則需要教師花費較多時間進行輔導。有研究表明，TBL結合CBL、PBL在麻醉本科臨床實習中的應用，能夠提高學生的臨床思維能力和技能水平[7]。PBL－TBL－CBL 3種教學模式聯合應用，在教學中具有提高學生綜合素質的作用[8]。因此，我們提倡將PBL、TBL、CBL三者有機結合，揚長避短，以提高教學質量。

2 微信平臺教學

隨著教育環境的網絡化，微信教學已走進各大高校及住院醫師培養基地[9]。微信除了聊天以外，還可以通過微信公眾平臺，以文字、聲音、視頻、圖片等形式發布各類數據、文獻，可以組建微信群，進行實時討論，降低溝通和學習成本[10]。微信作為一種新的教學手段應用于麻醉臨床教學中，一方面可以提高學生的學習效率和時間利用率，學生可充分利用碎片時間進行學習；另一方面，利用圖片、動畫、視頻等使抽象知識具體化，有利于理論知識與臨床實踐結合，便于學生對操作技能、圍術期管理進行規范化學習。其優點在于能夠促進師生之間的溝通和指導，準確及時地傳達信息，方便快捷地組織討論，培養學生自主學習的能力[11]。薄祿龍等[12]認為，使用微信平臺進行麻醉住院醫師培養，可以突破傳統課堂教學空間和時間的束縛，可以激發學生的學習興趣與熱情，提升自我指導的學習能力及實踐操作能力，增強學生溝通能力及團隊協作意識，促進臨床醫學教育改革。有研究[13]表明，麻醉教學中使用師生微信互動平臺能提高學生解決問題的能力。當然，微信平臺作為一個教學方法，是以輔助形式存在的，不應作為主導模式進行教學。其缺點在于這種教學方法需要學生具備主觀學習積極性，同時要求在非臨床工作時間進行學習，具有一定局限性。因此，微信平臺教學需要與其他教學方法相結合。信文啟等[14]研究表明，微信平臺聯合PBL教學法作為一種新的教學方法，能夠提高麻醉科住院醫師規范化培訓的教學質量，值得在麻醉科臨床教學中推廣。

3 網絡教學

網絡教學是培訓麻醉理論與技能的重要手段。然而，目前傳統的網絡教學模式已經無法滿足學生對知識和技能“前沿化、分享化、實時化”的要求[15]。構建網絡實時教學平臺，需要將傳統的教學網站與移動智能終端利用通信軟件工具結合起來，才能達到網絡化、實時化的目的和要求[16－17]。目前，有一些醫院科教部門或麻醉學教研室甚至自建教學網站，通過網絡平臺的教學，實現“學習知識、培養能力、溝通交流、考核監督”四大功能，對傳統教學進行有益補充[18]。羅向紅等[19]發現通過借助網絡環境、實施PBL、結合醫學模擬教學手段開展教學，可提升本科生的臨床決策能力。我們推薦的網絡教學模式是通過組織學生使用計算機瀏覽網絡平臺，如新青年麻醉論壇、東方麻醉網、丁香園等繼續醫學教育平臺，并且讓學生在其手機上裝載相應軟件，利用非工作時間通過網絡平臺查閱專業資料、進行病例討論分享、觀看臨床技能操作視頻及網絡公開課、實時觀看會議同步直播等。具體操作如下：（1）根據臨床中遇到的疑難病例，引導學生使用教學網站，查看相關的病例討論；（2）在進行技能操作教學前，觀看網站操作示范視頻，讓學生對整個操作流程有感性的認識；（3）選擇觀看網站上經典的網絡公開課，獲取麻醉專業新知識；（4）將網站上的技能操作示教視頻、公開課或會議錄像等，分享至微信學生群中，以便學生反復觀看學習。

4 模擬教學

隨著信息化社會的發展，患者及其家屬自我保護意識逐漸增強，對臨床教學的配合程度下降，醫療糾紛日益增多，學生在臨床學習中遇到的阻力越來越大。很多患者不接受實習醫生、規培醫生的診療操作，致使學生的動手機會減少，無法達到臨床教學的目的。此時，模擬教學就顯示出其優越性。醫學模擬教學是指運用各種模型，重建一個臨床醫學的工作場景，為學生提供一個輕松的學習環境，鍛煉學生的臨床操作技能。目前我國模擬教學主要有以下兩種方式：（1）局部模擬訓練模型（如氣管插管模型、椎管內穿刺模型、中心靜脈穿刺模型、動脈穿刺模型、環甲膜穿刺模型、心肺復蘇模型等）；（2）生理驅動型模擬系統（即高端模擬人）。模擬教學的優點：（1）創造一個安全的技能操作環境，以免因有患者或家屬的干擾而影響訓練效果；（2）可以進行反復操作，根據個人能力進行訓練；（3）可以模擬罕見事件，如困難氣道、心臟驟停、羊水栓塞等，避免因缺乏對這類病例的訓練而在臨床中無法正確判斷及處理；（4）可以模擬臨床各種真實場景，提高對危機事件的應變能力；（5）可以進行標準化考核，綜合評估學生的臨床技能操作能力、應變能力、合作能力、溝通能力等。據Meta分析[20]結果顯示，模擬教學法不僅可以提高學生麻醉學課程理論成績、操作成績和綜合應用成績，還能有效提高學習興趣、臨床操作能力、臨床思維能力、臨床溝通能力和團隊合作能力。當然，其也存在一定的缺點，如：（1）局部模塊模擬訓練，只能進行單項技能操作練習，無法進行場景練習，缺乏整體性；（2）局部模塊或高端模擬人雖然仿真性強，但和真人相比仍存在差異，尤其不同制造商生產的模擬模塊，更是存在優劣之分，給學生技能操作練習帶來一定的困擾；（3）高端模擬人價格昂貴，需要投入資金較多；（4）模擬教學畢竟是按照教師預設的流程進行，而實際臨床工作中，患者存在個體差異性，病情也是變化不定的，如果在臨床工作中只是按照模擬的流程處理患者，存在處理不當的風險。盡管模擬教學能夠提高實踐教學的教學質量，但不能完全替代真實的臨床實踐技能訓練。因此，我們推薦的方法是，先使用局部模擬模型進行單項技能操作練習，在學生熟練掌握麻醉技術的前提下，盡可能安排學生進行實際操作。在條件允許的情況下，組建模擬手術室，由學生扮演手術醫生、麻醉醫生、巡回護士、器械護士、領導者等不同角色，進行臨床場景模擬教學，以達到提高臨床操作能力、合作能力、溝通能力、領導能力、危機事件應對能力等教學目的。

5 可視化教學

臨床麻醉教學中重要部分之一是臨床技能操作能力的培養。除了上述模擬教學法使用教學模型進行技能操作練習外，還需要在臨床實踐中進行鍛煉。然而，由于患者存在個體差異性，臨床帶教過程中存在很多不確定因素，這對臨床麻醉教學產生了一定的影響。一方面，影響操作成功率和帶教效果，對患者帶來一定的安全隱患，導致技能操作教學無法標準化；另一方面，屢次操作失敗會影響學生的積極性。因此，如何提高臨床操作技能教學質量值得我們考慮。隨著電子信息技術的發展，可視化技術越來越多地應用于臨床麻醉工作中，目前臨床中常用的有可視喉鏡、纖維支氣管鏡、超聲引導下神經阻滯、超聲引導有創動靜脈穿刺置管及超聲引導椎管內穿刺置管等技術。可視化技術的優點是直觀可視，能清楚地看到整個操作過程和具體解剖結構；可以提高臨床麻醉操作的成功率，減少患者的痛苦，避免麻醉操作相關風險的發生[21]。將可視化技術運用于臨床麻醉教學中，其效果也是得到證實的。有研究[22－23]表明，可視化技術可以提高學生的臨床技術和理論水平，提高學生手眼協調能力。另外，通過可視化技術，我們可以發現臨床上一些異常的解剖結構或病變。通過在帶教教師指導下謹慎操作或放棄學生操作來規避醫療糾紛，保證臨床醫療安全。有研究[24]表明，采用可視化技術結合病案教學，可以提高學生的學習效率、學習興趣和實踐操作技能。總體來說，可視化技術運用于臨床麻醉教學中，可以調動學生的學習積極性，增強技能學習的趣味性，提高技能操作成功率，保證臨床教學質量，值得推廣。當其與其他教學方法結合運用時，教學效果更佳。

6 微格教學

微格教學法形成于20世紀60年代，以W．Allen博士為首的授課教師將角色扮演法運用于教學中，并以此為基礎通過現代化的電子設備記錄被培訓者的教學行為，然后進行分析評價，發現受訓者能在短時間內掌握某項技能并有深刻的印象。其定義[25]是“它是一個縮小了的、可控制的教學環境，它使準備成為教師或已是教師的人有可能集中掌握某一特定的教學技能和教學內容”，主要應用于教學領域中。隨著信息技術、視聽設備的快速發展，微格教學已廣泛運用于醫學生臨床技能培訓中[26]。其主要是通過錄像整個操作過程，待操作結束后，回放視頻，尋找操作中的缺陷錯誤，進行總結改正，從而提高臨床操作技能。微格教學的優點是：（1）可以反復回放視頻，通過自我點評、同學互評及教師點評，發現問題，提出改進措施；（2）可以增強臨床操作課程的趣味性，提高學生的學習主動性；（3）可以及時、直觀地發現細節錯誤，及時糾正，避免錯誤操作形成習慣而影響今后的臨床工作。有研究表明，微格教學法能有效提高醫學生有創操作技術的培訓效率[27]，調動學生學習的積極性及主動性，可以在臨床教學中逐漸推廣[28]。更有研究表明[29]，將聯合高仿真模擬人驅動程序與微格教學兩種教學方法運用于麻醉住院醫生培訓中，發現這種教學模式的結合可以提高學生的臨床技能，能夠輔助縮短適應臨床工作能力的時間。由于現代化手術間均裝有多個攝像頭，可以全方位監視手術間每個人的行為。因此，微格教學在臨床麻醉教學中得到推廣。通過傳統帶教，由學生進行技能操作；手術結束后，由帶教教師和同組學生一起觀看手術室監控錄像，先由實施操作的學生指出自己操作過程中的不足之處、注意事項及改進方案，再由同組其他學生對該學生的操作過程提出看法，由帶教教師對學生的意見進行補充、點評及總結。

臨床麻醉教學任務繁重，我們要在保證醫療安全的前提下，培養具有扎實的理論知識、嫻熟的臨床操作技能的應用型麻醉醫生，需要采用以上介紹的多模式教學方法聯合開展教學，方能保證教學質量，滿足新形勢下臨床麻醉學科的要求。

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