醫療集團下基層醫療機構病人感知質量研究
——以江蘇省鎮江市為例

袁莎莎 王國文 江 琴 黃 輝 賈 夢 王 芳 張小娟

1.中國醫學科學院醫學信息研究所 衛生體系與政策研究中心 北京 100020 2.江蘇省鎮江市潤州區衛生計生委 江蘇鎮江 212001 3.江蘇省鎮江市京口區衛生計生委 江蘇鎮江 212000

醫療集團是城市醫療聯合體的具體表現形式之一，在原國家衛生計生委《關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》正式出臺之前，江蘇鎮江等地早在2009年就開始探索區域內的縱向整合模式。作為全國16個公立醫院試點城市之一，鎮江以政府引導、自愿為主的原則，組建以資產為紐帶、緊密型的江蘇康復醫療集團和以技術為紐帶、松散型的江蘇江濱醫療集團。兩大集團分別以鎮江市第一人民醫院、江蘇大學附屬醫院為核心，以專科醫院、社區衛生服務機構為成員。鎮江醫療集團從2009年建立到現在，將近10年的改革發展，為中國其他地區公立醫院改革及縱向整合實踐提供了有意義的借鑒。

從研究角度來講，已有不少學者對鎮江醫療集團模式進行分析評價，包括醫療集團的運行機制、實施效果以及內部協作等。如陳瑤等人[1]利用2009年和2011年數據，基于供方角度分析醫療集團改革實施效果，包括資源配置、服務數量、服務效率、醫療費用和供方對轉診的認知；錢東福等人[2]利用指導式協作理論歸納分析，揭示鎮江市醫療集團內醫院與社區協作中的主要障礙因素；還有研究通過分析兩個醫療集團內部醫療資源整合的特點、協作服務模式內容及其差異，明確醫療集團縱向協作后患者獲得協作服務的結果情況[3]。但文獻綜述發現少有研究以基層醫療機構為重點，對比分析兩種模式對它的影響，而且現有研究尚不能回答兩種不同管理模式下需方角度基層醫療機構服務質量有何不同。因此，本研究立足于病人感知質量，對鎮江市兩種醫療集團模式下基層醫療機構服務質量進行對比分析，為醫療集團的未來發展提供實踐依據。

1 鎮江醫療集團概要介紹

康復醫療集團(以下簡稱“康復集團”)和江濱醫療集團(以下簡稱“江濱集團”)均于2009年成立，分別覆蓋鎮江市潤州區、鎮江新區和京口區、丹徒區四個區。二者的組成機構、經營管理層以及與基層醫療機構聯系等基本信息和主要特點可見表1。

表1 康復集團和江濱集團主要特點

2 資料與方法

2.1 需方調查工具

本研究選取Johns Hopkins大學開發的初級衛生保健質量評價工具(Primary Care Assessment Tool，PCAT)作為核心質量評價手段，其中文版經過漢化并被不同研究證明其在中國使用具有較好的信度和效度[4]。PCAT從初級衛生保健的基本特征出發，對首診(利用和可及)、連續性、綜合性(可得服務和實際提供服務)以及協調性(轉診和信息系統)4個核心維度，以患者及家庭為中心、面向社區以及就醫文化與交流3個延伸維度進行評價。本研究重點分析上述四個核心維度在不同集團模式下的得分情況。根據PCAT計分原則，以首診、連續、協調、綜合4個核心維度的PCAT總得分作為質量評價標準，分數越高，表示患者體驗的基層衛生服務質量越好[5]。

2.2 抽樣及樣本量

從康復集團和江濱集團分別隨機選擇1個區，然后在調研區再各隨機選擇一個社區衛服務中心進行PCAT需方調查。所抽樣本地區常駐人口分別為30.5萬和39.6萬；2017年轄區內基層醫療機構總診療人次分別為142.1萬和136.5萬。

根據PCAT(成人)中文版問卷要求，需方調查對象為利用基層醫療機構服務的18歲及以上成年患者。需方調查共兩次，分別于2017年6月、2018年5月進行。由調查員對調查時間內在樣本社區衛生服務中心利用服務的18歲以上成年患者進行一對一問卷調查。根據G*Power軟件計算所需樣本量，在α=0.05，β=0.10(檢驗效能為90%)的條件下，每個集團調查樣本量應為169例(預設協方差分析，F檢驗)。實際兩大集團兩年度共調查541例，其中，江濱集團下基層醫療機構258例，康復集團下基層醫療機構283例。調查員來自中國醫學科學院醫學信息研究基層衛生領域的工作人員及社會醫學與衛生事業管理專業、公共衛生專業等在讀碩士研究生，調查前進行統一培訓，保證問卷調查質量。問卷采取雙錄入，保證數據錄入的準確性。

2.3 數據分析方法

采取描述性統計和多元線性回歸分析方法，對調查對象基本特征、初級衛生保健核心維度得分、PCAT總得分在不同集團的差異進行比較分析。數據分析利用Stata15.0 和Excel 2013進行。

3 結果

3.1 調查對象基本特征

江濱集團和康復集團調查對象的性別、年齡、戶籍等社會經濟學信息、自感健康狀況等基本特征可見表2。其中，兩個集團的調查對象在自感健康狀況和家庭人口數差異方面具有統計學意義。因此，在進行PCAT得分對比時，首先展示描述性統計結果，然后利用多元線性回歸控制基本特征相關變量，以對比兩集團PCAT得分差異情況。

表2 江濱集團和康復集團PCAT調查對象基本特征

(續)

注：χ2檢驗，aP<0.05

3.2 PCAT核心維度得分情況

就PCAT各維度得分情況來看，與江濱集團相比，康復集團在所有核心維度得分均較高，且在除了“與基層聯系程度”和“協調性(信息系統)”外的其余六個維度均存在顯著性差異。PCAT總得分康復集團明顯高于江濱集團，表明需方認為康復集團所轄基層醫療機構服務質量要更好(圖1，表3)。在控制性別、年齡、教育水平等調查對象基本特征的條件下，相較于江濱集團，康復集團在除了“與基層聯系程度”和“協調性(信息系統)”外的其余六個維度均存在顯著性升高差異；且PCAT得分顯著較高，系數為2.191(表3)。

圖1 江濱集團和康復集團不同維度得分比較

表3 江濱集團和康復集團PCAT核心維度得分

注：①方差分析，aP<0.01；②多元線性回歸分析：在控制性別、年齡、戶籍、教育水平、職業、家庭人口數、收入、慢性病狀況、自感健康狀況等社會經濟學因素的條件下，比較江濱集團和康復集團質量差異，bP<0.01，以江濱集團為參照組，計算β和95%CI

3.3 不同集團下基層醫療機構病人感知質量影響因素

江濱集團所屬基層醫療機構PCAT得分在不同戶籍間有顯著性差異，相較于本地戶籍的居民，常駐居民和暫住居民的得分均較低。康復集團所屬基層醫療機構PCAT得分在不同年度、年齡、職業存在顯著性差異。相較于2017年，2018年病人認為基層醫療機構的服務質量要更好；年齡越大，病人感知質量越好，這可能與利用基層醫療機構的頻率有關(或許可討論的點)；相較于農民，無業(多數為全職在家)者認為基層醫療機構質量要更好。性別、家庭規模、教育水平、收入、自感健康狀況及慢性病狀況均對PCAT得分沒有顯著性影響(表4)。

表4 江濱集團和康復集團PCAT總得分影響因素分析

4 討論

從集團管理來看，康復集團和江濱集團外圍政策支持基本一致，二者成員單位之間的財務仍是獨立核算，均未涉及資產緊密整合。但是康復集團有獨立的經營管理層，單獨核定編制，可以獨立于成員單位，總體協調相應資源。對于基層醫療機構來說，二者均設有社區衛生服務管理中心，但人員來源不同，康復集團是集團人員來單獨設立，江濱集團由區衛計委人員兼任。因此，二者的管理效應也不盡相同。康復集團與基層緊密常態性，派駐管理團隊長期扶持整個中心以及科室建設，提升基層人員的管理理念；江濱集團所屬基層醫療機構對此感受較少，二者更多的聯系是處于技術層面。此外，從舉辦主體來看，康復集團所屬醫療機構均為公辦，且受鎮江市衛計委管轄，而江濱集團所屬醫療機構舉辦主體涉及公辦、部隊辦、民辦等多重身份，且牽頭醫院管轄權并不屬于鎮江市，這也是造成集團管理難以達到相對緊密的一個重要原因。

從服務協作層面來看，隨著兩大集團的建立，鎮江市連續發文支持利用集團優質資源打造基層康復聯合病房和全—專科聯合門診。兩大集團所覆蓋的基層醫療機構基本都會在上級醫院協助下建立起康復聯合病房和全—專聯合門診，但效果差別較大。康復醫療集團上級醫院對所調研基層醫療機構長期派駐神經內科管理和業務團隊，參與康復聯合病房的建設，現在該中心的康復病人下轉“一床難求”，“病人分流明顯”，臨床帶教“積極影響服務能力提升”(康復集團調研社區衛生服務中心主任)。但江濱集團所屬基層醫療機構也在建設康復聯合病房，但是下轉病人仍然較少，“住院病人多為自己收治”，“臨床培訓、交流等更流暢”，“服務協作不緊密但對能力有一定積極影響”(江濱集團調研社區衛生服務中心主任)。從檢查檢驗等科室的協作來看，康復集團所調研中心沒有再單獨招聘檢查人員，通過區域影像診斷系統全部上傳至上級醫院，然后按照閱片數量等支付上級醫院一定費用來完成，江濱集團調研中心有能力自己閱片，因此與上級醫院聯系較少。

從利益分配機制的建立來看，鎮江市一級醫保政策對兩個集團來說都是一致的，其中對上下轉診有鼓勵作用的為“基層機構每上轉一個病人，醫保給予500元定額補助；上級醫院每下轉一個病人，醫保給予1 000元定額補助”(鎮江市衛計委相關人員)。康復集團所屬基層醫療機構與上級醫院之間在此基礎上，建立了其他利益分配機制，如下派人員參與本機構的績效分配，檢查費用按照一定比例返還上級醫院等，而江濱集團所調查基層醫療機構尚未建立相應機制。但醫保并未從需方對轉診有強制性統一規定，需方就診仍然相對自由。調查問卷顯示，在去過上級醫院看病的人群中，有16.7%的人表示是通過基層醫療機構進行轉診至上級醫院，這一比例仍然不高；但其中轉診人群的34%來源于江濱集團下基層醫療機構，67%來源于康復集團下基層醫療機構，從另一方面反應轉診在不同集團之間仍然存在較大差異。

綜上所述，從康復集團和江濱集團在管理、技術和利益分配三個整合要素的不同舉措，可以看出康復集團下機構內部之間的協作要更加緊密，促進上下轉診、分級診療的初步形成，尤其是康復聯合病房建設以及全—專科聯合門診的設置，可能是需方獲得感更強的重要原因。江濱集團更多的是技術上的協作，但由于管理、利益分配等機制尚需進一步發展，因此技術上協作也相對松散，需方獲得感對比不強烈。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。