重度子宮內(nèi)膜異位癥采取激素類似物聯(lián)合雌孕激素反向添加療法的臨床意義

(鞏義市人民醫(yī)院，河南 鄭州 451200)

子宮內(nèi)膜異位是指活性內(nèi)膜細胞種植在子宮體外而形成的一種常見婦科疾病，該病的發(fā)生與多種因素有關(guān)，目前子宮內(nèi)膜種植學說被大部分學者所認可[1]。重度子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生于育齡期婦女，多使用腹腔鏡下手術(shù)治療，但手術(shù)無法徹底清除病灶導致術(shù)后復發(fā)率高，放使用促性腺激素釋放激素類似物控制病灶部位子宮內(nèi)膜活性，使術(shù)后殘留病灶進一步萎縮退化而降低復發(fā)率[2]。但該藥物可導致患者雌二醇顯著下降而使患者骨密度下降，并出現(xiàn)潮熱、煩躁等更年期癥狀。研究顯示在促性腺激素釋放激素類似物治療期間向患者添加雌孕激素的反向添加療法可明顯降低毒副作用的發(fā)生[3]。本文觀察注射用曲譜瑞林聯(lián)合雌孕激素反向添加療法對重度子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月～2017年2月在鞏義市人民醫(yī)院接受治療的重度子宮內(nèi)膜異位癥患者142例進行研究。納入標準：符合《子宮內(nèi)膜異位癥診斷和治療指南》[4]相關(guān)診斷；按美國生育學會r-AFS分期Ⅲ～Ⅳ期；年齡22～40歲；治療前3個月未服用過激素類藥物。排除標準：合并其他婦產(chǎn)科疾病的患者；心、肝、腎等重要臟器疾病的患者；妊娠期及哺乳期婦女；免疫功能異常的患者；惡性腫瘤的患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各71例。其中對照組年齡25～39歲，平均(32.18±6.27)歲；平均BMI指數(shù)(24.03±2.49)kg/m2；腰椎骨密度(0.98±0.08)g/m3。觀察組年齡24～38歲，平均(30.96±5.84)歲；平均BMI指數(shù)(23.86±2.33)kg/m2；腰椎骨密度(0.99±0.11)g/m3。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在腹腔鏡下行保守性手術(shù)，對照組術(shù)后月經(jīng)1～5d內(nèi)給予注射用曲譜瑞林(德國輝凌制藥有限公司，注冊證號H20140123，3.75 mg/支)1支皮下注射，每28天用藥1次，共給藥4次。觀察組激素類似物治療用法同對照組，在激素類似物第2次給藥時給予醋酸甲羥孕酮片(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020715，2 mg/片)1片/次，2次/d；戊酸雌二醇片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20030089，1 mg/片)1片/次，1次/d，兩組患者療程均為4個月。

1.3 評價指標

評價兩組患者疼痛、血清性激素水平、腰椎骨密度及復發(fā)率。疼痛采用疼痛VAS評分進行評估。對兩組患者治療前后痛經(jīng)、性交痛及盆腔痛進行評估，得分越高疼痛越明顯。血清性激素水平：在治療前及療程結(jié)束后抽取患者空腹外周靜脈血4 mL，在3 000 r/min轉(zhuǎn)速下離心5 min，分離血清備用，采用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的AU480型全自動生化分析儀對血清雌激素(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)進行檢測。腰椎骨密度：在治療前及療程結(jié)束后采用美國HOLOGIC Discovery雙能X線吸收骨密度儀檢測兩組患者L1～L4骨密度。骨量丟失率=(療程結(jié)束后骨密度-治療前骨密度)/治療前骨密度×100%。復發(fā)率：對患者每月隨訪1次，持續(xù)半年，符合以下4項中2項則認為是復發(fā)：a)隨訪期間盆腔痛VAS評分達到或超過治療前水平；b)B超檢查發(fā)現(xiàn)卵巢中低回聲包括或點狀強回聲；c)血清CA125檢查在35U/mL以上；d)子宮直腸窩內(nèi)有觸痛結(jié)節(jié)，在盆腔內(nèi)出現(xiàn)二次形成包塊。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗分析，計量資料采用t檢驗，以P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后疼痛對比

治療前對照組疼痛評分(5.18±1.96)分，觀察組為(5.21±2.07)分；治療后對照組疼痛評分(2.31±1.33)分，觀察組為(2.26±1.28)分。治療后兩組患者疼痛均改善(t對照組=5.90，t觀察組=5.88，P<0.05)，治療前后兩組疼痛積分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組治療前后血清性激素水平(見表1)

表1 兩組治療前后血清性激素水平

注：1)與治療前比較，P<0.05；2)與對照組治療后比較，P<0.05

2.3 兩組患者治療前后骨密度對比

治療前對照組骨密度(0.98±0.08)g/m3，觀察組(0.99±0.11)g/m3；治療后對照組骨密度(0.95±0.06)g/m3，觀察組(0.97±0.06)g/m3。兩組患者后骨密度均下降(t對照組=3.12，t觀察組=2.79，P<0.05)，但對照組下降幅度更大(t=2.86,P<0.05)；對照組骨量丟失率(4.37±2.05)%高于觀察組(2.63±1.29)%(t=3.30,P<0.05)。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組復發(fā)率對比

對照組復發(fā)率為4.23%與觀察組的1.41%差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.03，P>0.05)。

3 討論

長期低雌激素水平可使重度子宮內(nèi)膜異位癥患者手術(shù)殘余部位萎縮退化，但可引起骨密質(zhì)異常甚至可導致更年期癥狀。為了減少不良反應的發(fā)生，有研究者曾用3個月的短療程進行干預，結(jié)果顯示短療程對于疼痛復發(fā)率并無明顯的改善作用，因此認為干預至少在4個月以上[3]。美國FDA推薦激素類似物單獨治療重度子宮內(nèi)膜異位癥最多僅可使用6個月，超過6個月必須聯(lián)合反向添加療法。目前國際上尚未統(tǒng)一反向添加療法的標準，中華醫(yī)學會在2007年《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療規(guī)范》[5]中推薦兩套反向添加療法治療方案：一種是雌激素+醋酸甲羥孕酮，另一種是單獨使用替勃龍。本文選擇戊酸雌二醇與醋酸甲羥孕酮聯(lián)合用藥的方法，結(jié)果顯示治療后兩組患者疼痛均改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療前后兩組疼痛積分均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。疼痛是重度子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀之一，主要分為盆腔酮、痛經(jīng)、性交痛3種，據(jù)統(tǒng)計80%以上的重度子宮內(nèi)膜異位癥患者有疼痛現(xiàn)象，但對于子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛的機制目前尚未完全清楚，部分學者認為可能與周圍組織黏連、瘢痕造成盆腔內(nèi)臟器活動受限有關(guān)。曲譜瑞林對疼痛的緩解作用已被證實，從本文結(jié)果看曲譜瑞林聯(lián)合戊酸雌二醇與醋酸甲羥孕酮反向添加治療對疼痛改善與單獨使用曲譜瑞林改善疼痛效果無明顯差異。兩組患者治療后E2、FSH及LH均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但對照組各激素水平下降幅度更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究資料顯示激素類似物聯(lián)合雌孕激素反向添加療法將血清E2閾值控制在30～45 pg/mL時效果最佳，本研究觀察組治療后E2水平控制在(37.03±9.16)pg/mL，比對照組高且處于理想控制范圍。兩組患者后骨密度均下降，但對照組下降幅度更大，對照組骨量丟失率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，激素類似物聯(lián)合雌孕激素反向添加療法可明顯緩解重度子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛、控制雌激素水平、減少骨量流失。