地塞米松對甲狀腺切除術后自控鎮痛惡心嘔吐發生率的影響

趙宏玉 楊愛民

摘 ? 要：目的 ?觀察地塞米松對全身麻醉下甲狀腺切除術后患者自控靜脈鎮痛（PCIA）引起惡心嘔吐發生率的影響。方法 ?選擇我院擇期全身麻醉下實施甲狀腺切除術術后應用自控靜脈鎮痛泵的患者50例作為實驗對象，隨機分為A組和B組，每組25例。A組為實驗組，自控靜脈鎮痛泵中藥物使用包括地塞米松、地佐辛、帕洛諾司瓊、舒芬太尼、生理鹽水;B組為對照組，自控靜脈鎮痛泵中藥物使用包括地佐辛、帕洛諾司瓊、舒芬太尼、生理鹽水。對比術后兩組患者48 h內惡心嘔吐發生率，術后1、4、8、24、48 h的VAS評分。結果 ?A組48 h內惡心、嘔吐發生率分別為20.00%、16.00%，均低于對照組的60.00%和56.00%，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組術后1、4、8、24、48 h的VAS評分相比，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 ?地塞米松可以有效降低甲狀腺切除術患者術后自控鎮痛惡心嘔吐的發生率，減少止吐藥物的使用，減少患者術后的不良反應，提高了患者的滿意度和安全性。

關鍵詞：地塞米松;甲狀腺切除術;術后惡心嘔吐;鎮痛

中圖分類號：R614 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.028

文章編號：1006-1959（2018）24-0101-04

Abstract：Objective ?To observe the effect of dexamethasone on the incidence of nausea and vomiting caused by controlled intravenous analgesia （PCIA） in patients undergoing thyroidectomy under general anesthesia. Methods ?A total of 50 patients with self-controlled intravenous analgesia after thyroidectomy under general anesthesia were selected as subjects. They were randomly divided into group A and group B， with 25 cases in each group. Group A was the experimental group， and the drug used in the self-controlled intravenous analgesia pump included dexamethasone， dextrozine， palonosetron， sufentanil， and saline; group B was the control group， and the drug in the self-controlled intravenous analgesia pump Uses include dexrazin， palonosetron， sufentanil， and saline. The incidence of nausea and vomiting was compared within 48 h after operation， and the VAS scores were 1， 4， 8， 24， 48 h after operation. Results ?The incidence of nausea and vomiting in group A was 20.00% and 16.00%， respectively， which were lower than 60.00% and 56.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in VAS scores between the two groups at 1， 4， 8， 24， and 48 h after surgery （P>0.05）. Conclusion ?Dexamethasone can effectively reduce the incidence of postoperative self-controlled analgesia， nausea and vomiting in patients undergoing thyroidectomy， reduce the use of antiemetic drugs， reduce postoperative adverse reactions， improve patient satisfaction and safety， and improve the patient's satisfaction and safety.

Key words：Dexamethasone;Thyroidectomy;Postoperative nausea and vomiting;Analgesia

術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomit，PONV）是麻醉和外科手術的痛苦和頻繁的不良事件，甲狀腺切除術后發生率較高[1]，而甲狀腺切除術是最常見的選擇性手術之一[2]。許多患者手術后為減輕傷口疼痛，提高舒適感，經常要求使用術后鎮痛泵，但是麻醉性鎮痛藥為鎮痛泵內的主要藥物，這也增加了甲狀腺術后惡心、嘔吐的發生率。據統計[3]，在全部住院手術患者中PONV發生率為20%～37%，日間手術患者為20%～80%，術后24～48 h內是PONV發生的高峰期，PONV有可能持續達5 d之久。PONV除了會給患者帶來許多的其他不適外，接受甲狀腺手術后，PONV還可以增加其他不良后果，惡心嘔吐會加劇傷口疼痛及使縫合傷口裂開，嚴重的有誤吸窒息死亡的危險。惡心、嘔吐成為了術后鎮痛最常見的副作用之一，影響了鎮痛的使用效果，增加了手術的不良反應，使許多患者不接受術后鎮痛，對使用術后鎮痛失去信心。Apfel CC[4]等人也指出了預防PONV的重要性，他們在術前訪談中發現患者比術后疼痛更害怕PONV，而后者更容易引起不良反應，這也說明了預防PONV發生的必要性。臨床上常用的術后自控鎮痛泵一般都加有一定劑量的止吐藥，但PONV的發生率還是很高，有些止吐藥物反復使用價格高，增加了患者的經濟負擔，同時增加了不良反應[5-7]。本研究的目是為了探討地塞米松是否可以預防甲狀腺手術術后鎮痛患者的惡心嘔吐，減少其他止吐藥物的用量，減少不良反應以及觀察地塞米松對患者術后疼痛的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 ?本研究在手術前讓患者及其相關的家屬簽署使用術后自控鎮痛泵的同意書，選取2017年12月～2018年6月承德醫學院附屬醫院擇期在全身麻醉下行甲狀腺切除術，術后使用自控鎮痛泵的患者50例作為實驗對象，年齡25～65歲，男女不限，ASAⅠ～Ⅱ級，BMI>18.5 kg/m2但<27.5 kg/m2。排除標準：①拒絕使用自控鎮痛泵者;②患有急性肝腎功能、呼吸功能不全、胃與十二指腸潰瘍病、糖尿病、青光眼的患者;③6個月內心梗病史或近期心絞痛者;④長期服用抗嘔吐藥物，阿片類鎮痛藥物，鎮靜藥物者;⑤精神病患者;⑥對研究中可能用到的藥有過敏史者。按隨機數字表法將患者分為A組（實驗組）和B組（對照組），每組25例。

1.2方法 ?在手術前對兩組患者進行VAS評分的訓練認知，并要求常規禁食12 h，禁飲8 h。患者入室后常規開放周圍靜脈通路，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液，并常規監測五導聯心電圖、脈搏血氧飽和度與無創血壓。患者在全身麻醉誘導前均給予吸入純氧氣3 min，再依次靜脈給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222，規格：2 ml∶10 mg）0.05 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg）0.4 μg/kg，順式阿曲庫胺（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格：10 mg）0.15 mg/kg，丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字H20030115，規格：20 ml∶0.2 g）1 mg/kg，待肌松滿意后之后進行抗壓管氣管插管。呼吸頻率12次/min，術中靜吸復合麻醉維持。手術結束后待患者的潮氣量達到6 ml/kg，呼之應答睜眼時并有自主體動時拔除氣管導管。拔除氣管導管的時間記為0時，此時連接自控鎮痛泵送入復蘇室，待患者Steward評分達到6分以上送回病房，并在病房繼續監護。其中A組患者鎮痛泵內藥物，地塞米松（天津金耀集團湖北天藥藥業股份有限公司，國藥準字H42020019，規格：1 ml∶5 mg）0.2 mg/kg、地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，規格：1 ml∶5 mg）0.2 mg/kg、帕洛諾司瓊（揚子江藥業集團四川海蓉藥業有限公司，國藥準字H20130112，規格：5 ml∶0.25 mg）0.25 mg、舒芬太尼3 μg/kg以及0.9%氯化鈉注射液配置至200 ml。B組患者鎮痛泵內除了無地塞米松外，其他藥物與A組一致。兩組鎮痛持續時間均為48 h，背景流量均設置為3 ml/h，自控鎮痛流量均設置為3 ml，鎖定時間均為30 min。

1.3觀察指標 ?術后連續觀察48 h，記錄患者發生惡心嘔吐的次數及其嚴重程度，并記錄1、4、8、24、48 h的VAS評分的情況。①惡心程度依據描述詞量表進行評分：0分：無惡心;1分：休息靜臥時無惡心，體動時稍有惡心感;2分：休息靜臥時有間斷惡心感;3分：休息靜臥時有持續惡心感，體動時加重。嘔吐程度評分：0分：無嘔吐;1分：輕度嘔吐，1～2次/24 h;2分：中度嘔吐，3～5次/24 h;3分：嚴重嘔吐，>5次/24 h。②VAS評分：將疼痛的程度以0～10個數字表示，患者根據自身疼痛程度挑選1個數字代表疼痛程度。0 分表示無疼痛;1～3分表示輕度疼痛，但患者能忍受，睡眠不受影響;4～6分表示中度疼痛，患者疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受影響;7～10分表示重度疼痛，患者疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮痛藥物，嚴重影響睡眠，可伴自主神經紊亂或被動體位。同時記錄術后48 h內的兩組患者有無出現感染、血糖升高等不良反應。

1.4統計學方法 ?所有數據應用SPSS 22.0軟件包進行統計分析，計數資料以（%）表示，采用？字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較 ?兩組患者性別、年齡、BMI、手術時間、麻醉時間等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者術后VAS評分比較 ?兩組患者術后1、4、8、24、48 h VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組患者術后48 h內惡心嘔吐發生率比較 ?A組術后惡心、嘔吐發生率低于B組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4不良反應 ?術后48 h內的兩組患者未出現感染、血糖升高等不良反應。

3討論

全身麻醉后的常見并發癥之一是惡心嘔吐，其發生與手術類型及麻醉性鎮痛藥等有關。在一項研究中發現甲狀腺或甲狀旁腺這一類手術的患者PONV的發生率很高。其他頭頸部手術也有與高發病率相關的惡心和嘔吐[8]。目前臨床上為緩解術后疼痛已大量使用術后自控鎮痛泵。雖然PCIA具有鎮痛好、舒適等優點，但PCIA中應用的麻醉性鎮痛藥物增加了PONV，而PONV對患者有許多潛在的不良反應[9]，影響了患者術后恢復，因此許多患者不接受術后鎮痛。因此，手術后鎮痛所引起的惡心嘔吐能夠在臨床上得到有效地預防和治療具有非常重要的意義。目前PONV的發生機制已被證實，第四腦室腹側面極后區化學觸發帶和孤束核上方是嘔吐中樞的位置。化學觸發帶富含毛細血管且屬血腦屏障之外，易受內環境改變影響，該區域包括了5-HT阿片受體、膽堿能受體、組胺受體等多種與PONV相關的作用部位，5-HT3受體位于迷走神經傳入纖維終止處的腦干化學感受帶中央。通過拮抗中樞化學感受器及外周迷走神經末梢的5-HT3受體可抑制惡心、嘔吐的發生。雖然現在有許多5-HT3拮抗劑類的止吐藥物被應用來預防治療PONV，但是反復使用價格昂貴，副作用多，這使大多數患者不能接受。既往研究建議使用地塞米松作為一種預防性的止吐劑，價格便宜，不良反應少[10]，這也極大的減少了其他止吐藥物的應用，減輕了患者經濟負擔。然而地塞米松的作用機理尚不清楚，但可能可以理解為是影響血液以外的腦屏障（腦干后的區域）或腦干內部血腦屏障（嘔吐中心）。地塞米松也可以減少手術部位的炎癥，從而減少炎癥介質的釋放進入循環，這將導致對嘔吐中樞有輕微的刺激。然而到目前為止，未有證據支持這一行動模式。主要是通過減少患者術后疼痛和PONV來提高患者滿意度[11]。也有證據顯示，GCs（糖皮質激素）減少PONV可能是通過抑制前列腺素合成或抑制內源性阿片類物質的釋放來發揮抑制中樞止吐的效果[12]。

本研究結果顯示，A組48 h內惡心、嘔吐發生率分別為20.00%、16.00%，均低于對照組的60.00%和56.00%，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組術后1、4、8、24、48 h的VAS評分相比，差異無統計學意義（P>0.05）。由此可見，靜脈鎮痛泵中加入地塞米松可以有效降低PONV的發生率，起到了極大的預防和治療作用，減少了PONV帶來的副作用，促使患者早日進食和下床，加速患者康復。這種方法與目前提倡的促進術后恢復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念相一致。同時必須說明，應用地塞米松并未出現與之相關的外科感染和錐體外系反應，傷口延遲愈合等的不良反應發生。但遺憾的是在本研究中使用地塞米松并沒有減輕患者的術后疼痛，兩組患者術后疼痛的強度以及疼痛的持續時間無明顯的差異，這還需要進一步的大量實驗研究。

綜上所述，于術后自控鎮痛泵中加入地塞米松可減少PONV的發生率，但并不能減輕患者術后疼痛。地塞米松也并未導致任何術后并發癥。由于地塞米松價格較低，因此建議在做甲狀腺手術時可以在術后自控鎮痛泵中常規加入地塞米松，來預防術后自控鎮痛導致的惡心嘔吐的發生。

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收稿日期：2018-10-17;修回日期：2018-10-27

編輯/張建婷