早期間斷無創正壓通氣治療艾滋病合并肺孢子菌病致低氧血癥的療效觀察

年素娟 鄭麗平 陳玉芬 嚴明霞

艾滋病（即獲得性免疫缺陷綜合征，AIDS）合并肺孢子菌病（PCP）是AIDS患者最常見的機會性感染[1-2]。約1/4～1/3的AIDS患者由于感染PCP入住ICU，接受呼吸機支持治療，住院病死率高達53%[3-4]。PCP一般亞急性起病，呼吸困難逐漸加重，伴有發熱、干咳、胸悶，癥狀逐漸加重，嚴重者發生呼吸窘迫，而肺部陽性體征缺乏，進行性呼吸困難和低氧血癥是PCP的主要臨床表現[5-6]。此病進展快，常在1～2d內由正常下降到嚴重的低氧血癥[7]，因此早期行間斷性無創呼吸機輔助正壓通氣（NPPV）可防止病情的惡化，不但減輕患者的痛苦，而且節約住院費用、縮短患者的治療時間。本文回顧性分析我院收治的AIDS合并PCP患者，在給予抗感染、激素等對癥治療的同時，早期行NPPV，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年1月至2016年1月入住本院ICU且診斷為AIDS合并PCP的患者共48例，其中男35 例,女 13 例，年齡 23～77（45±13）歲。均符合 2015 中華醫學會感染學分會AIDS學組制定的《艾滋病診療指南》診斷標準[5]。患者神智清醒，均能配合，均有發熱，體溫38℃～40℃，體重近段時間均減輕，干咳無痰或少痰，呼吸困難呈進行性加重，血氣分析顯示均有低氧血癥，呼吸頻率均＞30次/min；肺部聽診正常16例，呼吸音粗28例，少許濕啰音，干濕啰音4例；所有患者肺CT檢查均顯示雙肺彌漫性或多發局部毛玻璃樣密度影。根據患者缺氧的臨床癥狀和血氣分析值分為兩組，早期NPPV組（觀察組）：60＜PaO2＜80mmHg，200mmHg≤氧合指數≤300mmHg，患者在不吸氧狀態下自覺呼吸困難，氧飽和度（SaO2）≥85%；晚期NPPV組（對照組）：PaO2＜60mmHg，在面罩吸氧到達到10L/min，仍感覺呼吸困難，SaO2＜85%。觀察組男 20例，女 8例，年齡 23～74（42±13.23）歲；對照組男 15 例，女 5例，年齡 28～77（44±11.63）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 所有患者均采用抗PCP治療，在通暢氣道、適當氧療、控制各種感染、營養對癥支持治療及應用糖皮質激素等治療基礎上，采用NPPV治療。同時對所有患者進行心電監測（國產MindrayPM600心電監護儀，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產）：包括血壓、脈搏、呼吸、經皮血氧飽和度等；監測體溫；觀察咳嗽、咳痰癥狀；監測血氣分析（GEMpremier3000血氣分析儀，美國實驗儀器公司生產）。

1.2.2 無創呼吸機輔助通氣治療 采用PB840呼吸機[美國泰科醫療(國際)公司]，經口鼻面罩輔助通氣。患者采取半坐臥位或枕高位，上機前與患者進行充分、有效溝通，在吸氧狀態下蓋上面罩連接無創呼吸機，邊指導患者呼吸邊觀察通氣效果，2～3min穩定后撤出吸氧，固定面罩，防止漏氣。呼吸機參數：通氣模式PSV，呼吸頻率 12～16次/min，初始吸氣壓力 6～8cmH2O，逐漸上調至患者能夠耐受且達到目標分鐘通氣量為宜，壓力通常為12～20cmH2O，呼吸末正壓（PEEP）根據患者氧合指數及肺部聽診情況選擇4～12mmHg，吸氧濃度為30%～60%。經皮血氧飽和度在90%以上。通氣30min后，觀察患者的神志、血壓、SaO2。如人機對抗明顯，癥狀進行性加重，出現昏睡、昏迷等意識障礙應立即改用氣管插管。通氣1h左右監測血氣分析，進一步調整壓力、吸氧濃度（FiO2）。呼吸機輔助通氣過程中允許咳嗽、排痰、飲水、進食等，每次間歇5～30min，每次通氣時間2～3h，3～4次/d，中間間停通氣時間根據患者臨床癥狀及血氣分析結果決定，暫停NPPV時應面罩吸氧，注意傾聽患者的主訴及觀察氧療效果，缺氧明顯應及時更換NPPV，每天治療時間在10h以上。呼吸機采用合適溫度加熱濕化，即保證呼吸道的濕化狀態又不過于增加氣道蒸汽刺激呼吸道導致痰液過多。

1.2.3 觀察指標 比較兩組患者氣管插管率及病死率；觀察兩組患者行NPPV前后的生命體征及血氣分析結果。

1.2.4 治療標準 生命體征好轉并穩定，呼吸困難得到有效改善，動脈血氣分析PaO2＞70mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）＜50mmHg，氧合指數＞300mmHg,肺 CT 顯示炎癥好轉視為治療有效。

1.3 統計學處理 采用 SPSS19.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，治療前后多個指標比較采用單因素方差分析；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療時間和轉歸情況比較 見表1。

表1 兩組患者治療時間和轉歸情況比較[例（%）]

由表1可見，兩組總治療時間、每天治療時間、改有創通氣比例及病死率比較差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組患者通氣治療前后生命體征指標比較 見表2。

由表2可見，兩組患者行NPPV治療后呼吸頻率、心率及體溫均明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

2.3 兩組患者通氣治療前后血氣分析指標比較 見表3。

由表3可見，兩組患者行NPPV治療后PaO2、PaCO2、SaO2明顯提高，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；pH值明顯降低，差異有統計學意義（均P＜0.01）。

3 討論

NPPV具有創傷小，簡便易行、經濟實用等優點，在部分重癥哮喘、COPD、ARDS及SARS所致呼吸衰竭的救治中取得了滿意療效。近幾年的文獻和指南指出[8-9]，對于HIV合并PCP的中、重度患者（存在嚴重低氧血癥，PaO2＜70mmHg或肺泡動脈血氧分壓差＞35mmHg），應在抗PCP治療同時聯用腎上腺糖皮質激素，且其應當在開始針對性抗PCP治療后72h內盡早開始輔助使用。相關文獻顯示，AIDS合并PCP的患者入院時低氧分壓、乳酸脫氫酶（LDH）水平、低蛋白、CD4+水平等明顯影響患者的預后[4.10]。早期應用NPPV能迅速糾正低氧血癥，可防止PCP患者病情惡化到氣管插管的程度，節約醫療費用，縮短住院時間。Confalonieri等[11]比較了NIPPV和有創機械通氣救治AIDS并PCP相關性急性呼吸衰竭的療效，表明NPPV可使67%的患者免于氣管插管有創通氣，與有創通氣相比較，NPPV組的氣胸并發癥明顯減少，住ICU時間縮短。

表2 兩組患者通氣治療前后生命體征指標比較

表3 兩組患者通氣治療前后血氣分析指標比較

NPPV可改善呼吸肌疲勞和降低呼吸肌做功，降低體內蛋白質消耗，特別是早期應用，可降低患者呼吸加快所造成的能量消耗增加,增加患者食欲，提高患者血清蛋白水平，有效改善患者全身營養狀況及預后。李廷東等[12]的研究顯示，無創呼吸機治療組白蛋白水平改善較常規治療組更明顯。本研究顯示，早期行NPPV治療的患者，總的治療時間及每天治療時明顯比晚期應用少，差異具有統計學意義。

HIV合并PCP發展迅速，NPPV通過正壓減輕肺內滲出和水腫，改善氧合指數，有效地糾正了低氧血癥，為治療呼吸衰竭的原發病因爭取時間。本研究中患者從輕微的氣促發展到嚴重的呼吸困難時間短，高熱明顯，低氧血癥發展迅速，在1～2d發展至嚴重的低氧血癥，與國內的研究一致[7]，因此應及時發現病情變化，通知醫生立即早期應用無創呼吸機治療。本研究觀察組生命體征指標均有明顯改善，5例改為有創通氣者均為感染加重，藥物治療效果不明顯。對照組有8例患者無創通氣30min后，缺氧癥狀加重，而且出現意識障礙，立即通知麻醉科行緊急氣管插管進行呼吸機輔助通氣，另外12例患者無創通氣早期效果很明顯，由于感染得不到有效控制，缺氧癥狀進行性加重后改為氣管插管行呼吸機輔助通氣。

本研究采取早期間斷性低濃度NPPV治療是根據患者SaO2監測及臨床癥狀調節吸入氧濃度，控制氧分壓過高，避免長期常規氧療高通量或高氧分壓對肺的損傷，緩解呼吸肌疲勞，提高肺通氣量。如吸入氧濃度＞60%超過24h，可損害中樞神經而出現抽搐及癲癇發作；另外氧濃度過高，肺表面活性物質相對減少易出現肺不張[13]。

綜上所述，對于PCP并發低氧血癥患者，早期間斷性NPPV治療能夠迅速緩解患者呼吸困難的癥狀和糾正呼吸衰竭，顯著改善患者的呼吸功能和呼吸肌疲勞，改善患者的預后效果確切[12]，而且不過多影響患者的生理活動，提高患者的生活質量，值得臨床應用。

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