單孔法與三孔法胸腔鏡手術用于周圍型非小細胞肺癌切除術的比較

孫佳程 沈默雷

目前肺癌病死率仍為所有惡性腫瘤之首位，手術切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法[1]。采用三孔法的胸腔鏡手術（VATS）是近年來已經(jīng)成熟的胸部微創(chuàng)手術技術。在無手術禁忌證的情況下，肺癌手術常常使用VATS或其他微創(chuàng)手段[2]。隨著手術器械的改良和手術技術的成熟，VATS的切口數(shù)已逐漸趨向單孔。本研究對采用單孔法與三孔法VATS行肺葉切除治療周圍型非小細胞肺癌（NSCLC）的手術效果進行比較，探討微創(chuàng)治療NSCLC的最佳術式,現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年6月至2017年6月平湖市第一人民醫(yī)院胸外科收治的行VATS治療的周圍型NSCLC患者 187例，男105例，女 82例,年齡 42～75（60.5±7.6）歲，病變位于左肺67例，右肺120例。其中采用單孔VATS（單孔組）108例，三孔VATS（三孔組）79例。納入標準：（1）術前分期（C-TNM）Ⅰ期、Ⅱ期及偶然性 N2（部分Ⅲa期）NSCLC。（2）患者心、肺、肝、腎等主要臟器功能無明顯肺葉切除禁忌。（3）術前胸部CT檢查腫瘤局限在1個肺葉內(nèi)且為周圍型，術前評估可行VATS。（4）頭顱MRI、腹部CT檢查，放射性核素掃描或PET-CT未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。（5）術前均未行放、化療。剔除術中、術后病理診斷為良性病變或因全肺粘連腔鏡下分離困難而轉(zhuǎn)行開放手術的患者。單孔組、三孔組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 兩組患者均行雙腔氣管插管復合靜脈麻醉，單肺通氣，健側臥位，腋下墊棉墊。單孔組在腋前線第4或第5肋間行3.5～5cm切口，并放置切口保護套，胸腔鏡及所有手術器械均由此孔進入胸腔操作，術后在此操作孔放置胸腔引流管。三孔組于腋中線第7肋間行1.5cm切口置入trocar作為觀察孔，腋前線第3或第4肋間行3～5cm切口，置入切口保護套為主操作孔，肩胛線第8或第9肋間行1.5cm切口為副操作孔。術前病理診斷為肺癌的直接行肺葉切除術和系統(tǒng)淋巴結清掃術，術前無病理診斷的先行楔形切除，難以楔形切除的直接行肺葉切除，送快速冷凍切片檢查，病理診斷為惡性者繼續(xù)完成手術。

1.2.2 手術效果比較 圍術期指標，包括切口長度、術中失血量、淋巴結清掃數(shù)、手術時間、拔管時間、術后總引流量、術后疼痛情況、并發(fā)癥發(fā)生率等。術后疼痛評價采用視覺模擬評分法（vision analogue score,VAS），于術后第1天、第3天分別由患者盲法劃線測量并記錄。觀察比較兩患者的術后并發(fā)癥。術后并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、切口感染、心律失常、肺栓塞、支氣管胸膜瘺等。

表1 單孔組與三孔組患者一般資料比較

1.3 統(tǒng)計學處理 用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者手術效果的比較 見表2。

表2 兩組患者手術效果的比較

由表2可見，兩組患者均無死亡病例。單孔組在術中出血量、淋巴結清掃數(shù)、手術時間、術后總引流量、術后拔管時間、術后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率方面與三孔組等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。單孔組在切口長度、術后第1天疼痛評分、第3天疼痛評分方面均優(yōu)于三孔組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

肺癌的治療方法主要為肺葉切除和淋巴結清掃，微創(chuàng)腔鏡技術已在肺癌的治療中得到廣泛應用[3]。微創(chuàng)化是外科發(fā)展的方向，Gonzalez等[4]于2011年首次報道了單孔胸腔鏡肺葉切除術和系統(tǒng)淋巴結清掃術，并報道了222例單孔胸腔鏡肺癌切除病例[5]。因單孔VATS只需1個切口完成手術，與傳統(tǒng)多孔 VATS相比，能最大程度地減輕胸壁損傷，在減輕術后切口疼痛方面有明顯優(yōu)勢[6]，為目前胸外科發(fā)展趨勢，國內(nèi)很多胸外科中心已廣泛開展單孔VATS，我院從2015年開始開展單孔VATS，有一些體會，包括以下幾個方面。

單孔VATS安全性：以三孔法為代表的關于全胸腔鏡肺葉切除的安全性、可行性的爭論已經(jīng)結束[7]，VATS肺癌切除手術安全、可行。手術安全性主要體現(xiàn)在術中失血量、手術時間、拔管時間、術后總引流量、圍術期并發(fā)癥（肺部感染、肺不張、切口感染、心律失常、肺栓塞、支氣管胸膜瘺等）、圍術期病死率等指標。本研究中，兩組患者均無死亡病例，單孔法在術中出血量、術后胸引管帶管時間及引流量、手術時間、圍術期并發(fā)癥等方面與三孔法比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明單孔法和三孔法都是可靠安全的微創(chuàng)技術。

單孔VATS有效性：行胸腔鏡肺癌根治術的手術有效性主要體現(xiàn)系統(tǒng)性淋巴結清掃是否徹底。就像三孔VATS最初開展時擔心淋巴結清掃不如傳統(tǒng)開胸手術徹底一樣，單孔VATS能否徹底淋巴結清掃也是每位開展單孔VATS術者所擔心的。本研究兩組患者淋巴結清掃數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，說明單孔手術的淋巴結清掃能達到與傳統(tǒng)三孔手術相同的效果。這與Gonzalez Rivas團隊報道迄今為止規(guī)模最大的單孔胸腔鏡肺葉切除數(shù)據(jù)相符。

單孔VATS的優(yōu)勢：（1）術后切口疼痛輕：與三孔法相比單孔法切口選在第4或第5肋間腋前線，避免損傷背闊肌、大圓肌、前鋸肌等肌群，同時減少了兩個肋間神經(jīng)的損傷，術后疼痛更輕、更微創(chuàng)。本研究中單孔組在術后第1天、第3天疼痛評分方面均優(yōu)于三孔組。（2）切口更美觀，單孔法減少了切口數(shù)量，雖腋前線切口長度稍有增加但總長度減少，更容易讓患者接受。

單孔VATS的操作體會：單孔胸腔鏡的難度在于操作器械由一個孔進出，器械之間相互干擾，解決這一問題首先需要主刀及助手的相互配合，扶鏡手需要把鏡子始終置于切口最高側，其類似與“探照燈”的作用，同時根據(jù)主刀需操作的目標，轉(zhuǎn)動30°鏡面，做到鏡竿既不與操作器械“打架”，也要在胸腔外部給主刀留下足夠空間讓主刀能方便的使用器械；其次是器械的選擇，單孔VATS一般要求細長、雙關節(jié)的器械如雙關節(jié)卵圓鉗、分離鉗等，吸引器用彎頭吸引器，以免各種器械互相干擾，在切割閉合器的選擇上，頭部帶有旋轉(zhuǎn)功能且短釘艙的更加有利于在有限的角度內(nèi)完成指定操作。單孔胸腔鏡的另一難度在于淋巴結的清掃。單孔下清掃淋巴結時因暴露困難需使用多把器械的相互干擾，容易造成操作困難，充分發(fā)揮超聲刀的切割、解剖分離及抓持功能，與彎頭吸引器相互配合，可以減少器械的使用數(shù)量。相較于三孔法，單孔VATS器械與鏡頭經(jīng)同一切口進入胸腔，視角更接近于直視下開放手術，視覺誤差小，更容易進行精細操作。

綜上所述，單孔VATS肺葉切除術是治療周圍型肺癌的一種安全、有效的方法，能達到與三孔VATS相同的手術切除效果，在術后疼痛、切口長度等方面優(yōu)于三孔法VATS肺葉切除術，使患者滿意度更高。本研究因病例數(shù)存在不足：研究開展過程中單孔組、三孔組各有1例因術中出血中轉(zhuǎn)開胸手術患者，但因數(shù)量太少，不具有代表性意義，未納入研究，未就手術中轉(zhuǎn)率這一代表手術安全性的重要指標進行研究，需進一步完善。

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