敘事干預(yù)模式在腹腔鏡全身麻醉圍術(shù)期用藥中的應(yīng)用探討

佟俊萍，李建斌，呂 金，李 靜，王 寧

（中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院，河北 霸州 065000）

術(shù)后惡心嘔吐是全身麻醉（簡稱全麻）術(shù)后最常見的并發(fā)癥，總發(fā)生率為20% ～30%，盡管其具有自限性，但仍會(huì)引起如脫水、胃內(nèi)容物吸入、穿刺縫合裂開、食管破裂、皮下氣腫或氣胸等一系列并發(fā)癥[1]。未用預(yù)防性止吐藥物時(shí)，腹腔鏡全麻術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)80%[2]。抗膽堿能藥物、抗組胺藥、異丙嗪、阿瑞匹坦、糖皮質(zhì)激素、5－羥色胺(5－HT3)受體拮抗劑等藥物廣泛用于預(yù)防和治療腹腔鏡全麻術(shù)后惡心嘔吐[3]，但術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率約為40%，故越來越多的醫(yī)學(xué)者建議用2種或2種以上不同作用機(jī)制的止吐藥物預(yù)防惡心嘔吐[4]。此外，全麻術(shù)患者除生理方面的不適外，還會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼等負(fù)面心理情緒，故對其實(shí)施敘事干預(yù)模式也尤為重要。本研究中探討了敘事干預(yù)模式在腹腔鏡全麻術(shù)前后患者用藥中的應(yīng)用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究內(nèi)容經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，所有患者均自愿參與并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期；心理或精神性疾病；術(shù)前24 h內(nèi)使用過止吐藥物或全身性糖皮質(zhì)激素；術(shù)前24 h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐癥狀；濫用酒精或藥物；對本研究所用藥物過敏或有相關(guān)禁忌證；病例資料不完整。

病例選擇與分組：選取2016年1月至2017年6月在我院接受外科腹腔鏡全麻手術(shù)的患者98例，均經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級為Ⅰ／Ⅱ級；年齡21～60歲。根據(jù)患者入院序號隨機(jī)分成A組(33例)、B組(32例)、C組(33例)。3組患者的年齡、性別、身高、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1．2 方法

1．2．1 用藥方法

手術(shù)結(jié)束前約30 min，患者均予枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123298，規(guī)格為每支 10 mL ∶0．5 mg）1 μg ／kg，行靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。其中，A組患者在麻醉誘導(dǎo)前1 h口服加巴噴丁膠囊（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20050271，規(guī)格為每粒 0．3 g）300 mg；B 組患者手術(shù)結(jié)束后靜脈輸注注射用鹽酸雷莫司瓊（成都通德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051182，規(guī)格為每支0．3 mg）0．3 mg；C 組患者結(jié)合 A 組和 B 組方法。同時(shí)，術(shù)后48 h內(nèi)所有患者靜脈自控鎮(zhèn)痛量 16～17 μg／kg，0．9%氯化鈉注射液100 mL，基礎(chǔ)輸注率2 mL／h，單次劑量 0．5 mL，鎖定時(shí)間 15 min。

1．2．2 用藥宣教

3組患者圍術(shù)期均給予常規(guī)和敘事干預(yù)相結(jié)合的模式。術(shù)前向患者詳細(xì)介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提示術(shù)前后給藥干預(yù)、術(shù)后遵醫(yī)囑服藥，營造舒適病房環(huán)境，幫助患者熟悉病房環(huán)境等；采用敘事干預(yù)模式，耐心傾聽患者主訴，了解焦慮、顧慮、恐懼等不良心理情緒，進(jìn)行針對性地心理疏導(dǎo)與鼓勵(lì)，幫助患者遠(yuǎn)離負(fù)面心理情緒。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

分別觀察與記錄 3個(gè)時(shí)間段（0～2 h，2～24 h，24～48 h）全麻術(shù)后48 h內(nèi)患者惡心嘔吐發(fā)作情況、疼痛情況、鎮(zhèn)痛藥物需求及不良反應(yīng)（頭暈、頭痛、困倦）情況。惡心嘔吐發(fā)作情況主要包括完全緩解（無術(shù)后惡心嘔吐、無需止吐治療）、嘔吐（干嘔或嘔吐）、重度惡心、急需止吐藥物情況。采用11級口頭數(shù)字量表（VNRS）來評估患者全麻術(shù)后惡心的嚴(yán)重程度，0～10級評分；0分為無惡心感，10分為劇烈惡心，1分≤VNRS≤3分為輕度，4分≤VNRS≤6分為中度，7分≤VNRS≤10分為重度[5]。采用11級VNRS量表評估患者術(shù)后疼痛情況，0～10級評分，得分越高，疼痛感越強(qiáng)。采用我院自制的滿意度調(diào)查問卷（分為非常滿意、滿意、一般、不滿意）評估患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度，以非常滿意和滿意合計(jì)為總滿意度。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

3 討論

目前有關(guān)術(shù)后惡心嘔吐的病因尚未完全闡明，有研究表明，惡心嘔吐的發(fā)生取決于多種風(fēng)險(xiǎn)因素，其中包括患者個(gè)體運(yùn)動(dòng)病史、易感性、麻醉或手術(shù)等相關(guān)因素[6]。在多數(shù)情況下，揮發(fā)性麻醉藥、一氧化二氮(笑氣)、術(shù)中或術(shù)后阿片類藥物（如芬太尼靜脈PCA）的使用等都被認(rèn)為極有可能導(dǎo)致患者惡心嘔吐。此外，腹腔鏡手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)及膽囊切除術(shù)均被確定為是惡心嘔吐發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。該類患者除了因全麻術(shù)引起的生理方面的不適外，同時(shí)還會(huì)受焦慮、恐懼等不良心理情緒困擾，因而抑制或預(yù)防惡心嘔吐，給予優(yōu)質(zhì)的綜合干預(yù)顯得非常重要。

表2 3組患者術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)作情況比較[例（%）]

表3 3組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)及疼痛情況比較

表4 3組患者醫(yī)療服務(wù)滿意度比較[例（%）]

加巴噴丁最初作為抗驚厥藥物應(yīng)用，治療神經(jīng)性和慢性疼痛有一定療效[8]。Jahromi等[9]認(rèn)為，術(shù)前口服加巴噴丁300 mg可有效減少額面創(chuàng)傷外科手術(shù)患者惡心嘔吐發(fā)作情況。Heidari等[10]也發(fā)現(xiàn)，中耳手術(shù)前口服加巴噴丁300 mg且術(shù)后靜脈輸注格拉司瓊3 mg可減少惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)前口服加巴噴丁300 mg和術(shù)后靜脈輸入雷莫司瓊3 mg的C組患者惡心嘔吐的發(fā)生率顯著低于A組和B組（P ＜0．05），且 3組患者不良反應(yīng)無明顯差異（P ＞0．05）。術(shù)前使用加巴噴丁減少了興奮性傳入信號，緩和了速激肽神經(jīng)遞質(zhì)活性，降低了圍術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷部位出現(xiàn)炎癥的可能性[11－12]，結(jié)合術(shù)后靜脈輸入雷莫司瓊可有效阻斷外周和中樞5－TH受體[13]，進(jìn)而有效降低了惡心嘔吐的發(fā)生率，效果較單一用藥更明顯。3組患者的醫(yī)療服務(wù)滿意度均在90%以上，表明患者對敘述干預(yù)模式接受度較高，可增加患者的舒適度，促進(jìn)患者的身心康復(fù)，提高優(yōu)質(zhì)干預(yù)治療效果，建議在臨床上進(jìn)一步優(yōu)化實(shí)施。

本研究也存在一定局限性，僅對一種劑量的加巴噴丁和雷莫司瓊進(jìn)行了分析評估，未來研究中應(yīng)對不同劑量的2種藥物預(yù)防惡心嘔吐的療效進(jìn)行分析；深入研究患者術(shù)前是否使用影響惡心嘔吐發(fā)生率的藥物（如制酸藥、胃腸動(dòng)力藥等）。

綜上所述，加巴噴丁聯(lián)合雷莫司瓊預(yù)防外科腹腔鏡全麻手術(shù)后惡心嘔吐效果優(yōu)于單獨(dú)用藥，且無額外不良反應(yīng)出現(xiàn)；患者對常規(guī)結(jié)合敘事干預(yù)模式的滿意度較高，可進(jìn)一步優(yōu)化實(shí)施方案，促進(jìn)患者身心康復(fù)。

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