“看不了”的兒科

■ 文丨李 碧

人滿為患的兒科診室（龔琴/攝）

每年入冬，都是小兒流感的高發(fā)季，但是今年的情況比往年更嚴峻。1月8日，國家衛(wèi)計委也發(fā)布通知，稱中國已處于流感疫情高發(fā)季節(jié)，2017-2018年冬季報告病例數(shù)，明顯高于往年同期水平。

與小兒流感接踵而至的，是看病難。

最近，北京、河北、陜西、浙江、天津等多地兒童醫(yī)院門診病人數(shù)量突破歷史新高，而且現(xiàn)在給孩子看病非常占用大人的精力，中新社采訪的一位母親就說：“頭天晚上零點預(yù)約掛號，第二天早晨6點去，等到給孩子輸上液已經(jīng)是下午的事情了。”而且至少得有三個大人跟著，一個負責(zé)停車，一個去排號，還有一個負責(zé)看孩子。即便如此，能掛上大醫(yī)院的號已經(jīng)是非常幸運的了，還有的患兒只能去郊區(qū)醫(yī)院才勉強看上病。

成都各大醫(yī)院兒科急診的夜間接診量居高不下，有家長僅帶孩子排號就診就等了8個小時。成都市婦女兒童中心醫(yī)院上一周的兒童內(nèi)科門急診量日均接近4000人次。

很多爸媽們甚至無奈地嘆道：

“沒有經(jīng)歷過帶娃看病排長隊的爸媽，真的不足以談人生啊！”

各新聞媒體紛紛報道關(guān)于兒科門診告急的消息：“兒科門診快累癱了！”

為何兒科看病這么難

兒科看病難并不是一個新鮮的話題，每逢流感高發(fā)季，關(guān)于兒科看病難的報道就屢見報端。兒科醫(yī)生短缺是多年來一直存在的問題，當(dāng)下兒童就診的一股高峰，讓兒科醫(yī)生的短缺問題再次暴露。”中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會委員、武漢協(xié)和醫(yī)院兒科主任金潤銘教授表示，目前全國各個醫(yī)院的兒科醫(yī)生都在延長工作時間，但這不是治本之策，即使醫(yī)生們?nèi)俊巴ㄏ恍荨遍T診，也解決不了兒科看病難的問題。現(xiàn)在兒科看病難的背后，一方面與兒科醫(yī)生數(shù)量的長期緊缺有關(guān)，另一方面是“二孩”政策放開后，兩者“疊加效應(yīng)”后出現(xiàn)的新問題。

兒科服務(wù)，在醫(yī)院所有的醫(yī)療科室中，是比較特殊的。因為兒童作為未成年人，表述不清，配合度差，醫(yī)療處置困難，所以兒科醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險高、醫(yī)患矛盾多、工作時間長、負荷重。另外，兒童患者年齡小，醫(yī)生在檢查治療、用藥類別和用藥量等方面限制較多，按照現(xiàn)行“以藥補醫(yī)”的體制，兒科注定創(chuàng)收少，兒科醫(yī)生的收入也低。中國醫(yī)師協(xié)會數(shù)據(jù)，兒科醫(yī)生工作量是別人的1.48倍，平均收入只是其他科室的46%。還有，在目前以論文發(fā)表、職稱評定來衡量醫(yī)生水平的考核機制下，能干活的不如能寫的。兒科醫(yī)生其實是全科醫(yī)生，對其技能要求更為全面，但不能像其他專科醫(yī)生那樣深入鉆研，導(dǎo)致成長空間不如其它科室。總之，干兒科是吃力不討好的活。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前全國有10多萬名兒科醫(yī)師缺口，但仍有一半醫(yī)院有兒科醫(yī)生流失問題， 而兒科護士的流失更嚴重。

“兒兒科醫(yī)生收入低，工作強度大，在醫(yī)院受重視程度低，發(fā)展前景小，是目前基層兒科醫(yī)生的普遍現(xiàn)狀，也是導(dǎo)致兒科人才匱乏的主要原因之一。”中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會副主委、同濟醫(yī)院兒科主任羅小平說，該院去年原計劃招收十幾名兒科醫(yī)生，但最終未招滿，只招到了8名兒科醫(yī)生。他呼吁，改進對兒科的考核機制，改善兒科醫(yī)生待遇，提升職業(yè)認可度及價值感，同時加大兒科醫(yī)生的培養(yǎng)。

武漢大學(xué)人民醫(yī)院兒II科主任姜毅告訴記者，自己所在科室只有11個人，但去年的門診量為10余萬人次，忙碌可想而知。那為什么不招人呢？姜毅表示，首先兒科醫(yī)生培養(yǎng)不容易，第二兒科醫(yī)生壓力大、高風(fēng)險、收入低，造成愿意學(xué)兒科、從事兒科的人越來越少。今年院里考慮到該科人手不足，給他所在的兒II 科加了3個人，但現(xiàn)在只到崗了1個，還有兩個因為今年7月才畢業(yè)沒到位。

中華醫(yī)師學(xué)會兒科分會的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒科醫(yī)生的工作量平均是非兒童醫(yī)生的1.68倍，但收入只占成人科醫(yī)生的76%。畢業(yè)于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)的一名在職醫(yī)生告訴楚天都市報記者，他在同濟醫(yī)學(xué)院本碩連讀，畢業(yè)時一共有150名同學(xué)，目前僅有1人正在從事兒科。

“不是不招人，而是招不到人。”漢陽醫(yī)院兒科主任梅貴春說，按照醫(yī)院配置，兒科應(yīng)該配置10名醫(yī)生，可目前加上他自己，兒科只有7名醫(yī)生。近3年來他一直在為解決醫(yī)生缺口問題想辦法，但很多醫(yī)學(xué)生不愿意來兒科，有的來了沒多久又走了。

據(jù)國家衛(wèi)計委相關(guān)統(tǒng)計顯示，在中國，0-14歲的兒童約占總?cè)丝诘?0%，而目前兒童專科醫(yī)院僅有99家，占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的0.01%。2014年，每1000人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師為2.12人，而每1000名兒童僅擁有0.53名兒科醫(yī)生。目前兒科醫(yī)師有11.8萬人，這意味著中國兒科醫(yī)生的缺口已達到20萬人。據(jù)介紹，根據(jù)國家對兒科的相關(guān)政策，100張病床應(yīng)該配40個兒科醫(yī)生，但對于國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院兒科來說，遠遠達不到這個要求。

兒科醫(yī)生已經(jīng)不夠用了，但還是有越來越多的兒科醫(yī)生選擇辭職。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科分會的數(shù)據(jù)顯示，平均每年每間醫(yī)院都有2名兒科醫(yī)生離開崗位。醫(yī)生圈內(nèi)流傳著這樣一句順口溜：“金眼科銀外科，馬馬虎虎婦產(chǎn)科，千萬別干小兒科……”

為什么醫(yī)生都選擇遠離兒科？因為兒科被稱為“啞科”，給孩子看病，醫(yī)生和患兒通常很難直接交流，而家長的描述也未必準確，這就給確診帶來了風(fēng)險，使得診療工作尤為困難和繁瑣，接診一個患兒的工作量相當(dāng)于兩個內(nèi)科成人病人。因此，要求兒科醫(yī)生有非常豐富的臨床經(jīng)驗。

要求高，但回報卻不高。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，很多醫(yī)院將各個部門的收入與工資水平直接掛鉤，但是小兒用藥劑量小，常見病的檢查也少，科室的收入很低，兒科醫(yī)生的工資也上不去。中華醫(yī)師學(xué)會兒科分會的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒科醫(yī)生的工作量平均是非兒童醫(yī)生的1.68倍，但收入只占成人科醫(yī)生的76%。

除此之外，兒科專業(yè)曾于1999年起停止招生。盡管有很多人認為，國外醫(yī)學(xué)院也沒有專門的兒科專業(yè)，但是中國兒科專業(yè)被取消后，新的兒科醫(yī)生的培養(yǎng)機制遲遲建立不起來，也始終沒有一個培養(yǎng)兒科醫(yī)生的規(guī)劃，造成了十多年的人才斷檔。

直到2014年，才有醫(yī)學(xué)院恢復(fù)兒科專業(yè)招生。不過，培養(yǎng)一名兒科醫(yī)生至少需要11年，經(jīng)過5年的本科和3年的研究生學(xué)習(xí)，兒科醫(yī)生畢業(yè)進入醫(yī)院后還要再接受3年左右的培訓(xùn)，才能夠獨自出門診。就算2014年入學(xué)，也要到2025年才能獨立給孩子看病。

隨著二胎政策的放開，生育高潮的到來，可以想見未來兒科和兒科醫(yī)生們面臨的壓力會更大。

如何破題

為解決兒科醫(yī)生短缺問題，2015年國家衛(wèi)計委曾下發(fā)通知，在醫(yī)師資格考試中，對兒科開展加試相關(guān)專業(yè)內(nèi)容的加分考試。這被很多人解讀為“降分錄取”。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)碩士李清晨對此評價說：“降低兒科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)門檻，本來無法通過考試的差生，可以通過加試的分數(shù)取得兒科的執(zhí)照，向外界傳遞的信號就是，兒科是劣等醫(yī)生。”

國家衛(wèi)生計生委科教司副司長金生國說，將通過增強兒科吸引力、擴大兒科招生規(guī)模、強化兒科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)等綜合措施，力爭到2020年使兒科醫(yī)生達到14萬人以上。

金生國：“針對兒科醫(yī)師緊缺現(xiàn)狀，我們在加強人才培養(yǎng)方面主要采取了四項措施：加強兒科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。與教育部深化醫(yī)教協(xié)同改革，進一步加強兒科本科人才培養(yǎng)；啟動兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；加強兒科醫(yī)務(wù)人員針對性繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。”

2016年，衛(wèi)計委再次下發(fā)通知，提到“兒科醫(yī)務(wù)人員不足時，可以對高年資內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員進行專業(yè)培訓(xùn)，充實兒科醫(yī)療力量”。有醫(yī)生評價說：“兒科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生是完全不同的執(zhí)業(yè)范圍，怎么能短期培訓(xùn)后進行兒科執(zhí)業(yè)？短期培訓(xùn)就能發(fā)兒科執(zhí)業(yè)證書？沒有證書屬于非法和超范圍行醫(yī)，出事誰負責(zé)？”根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第一款、第二款的規(guī)定，超科目、超范圍實質(zhì)上就是無證行醫(yī)。

那到底該怎么解決這一問題？對于經(jīng)濟寬裕點的家庭來說，還可以去私立醫(yī)院，但對于絕大多數(shù)普通家庭，只能指望公立醫(yī)院在兒科診療上能有所變革。

根本上的當(dāng)然是誰都知道的提高待遇，取消藥品加成，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，讓醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)成為收入的主要來源，藥物檢查耗材只是治病的輔助手段，不能本末倒置地成為收入的主要來源。

在北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科主任姜玉武看來，加強各級醫(yī)生的分級培訓(xùn)，尤其是基層醫(yī)生的培訓(xùn)，盡快提升各級醫(yī)生、尤其是基層醫(yī)生水平，是緩解看病難的最關(guān)鍵點——也就是分級診療體系中基層醫(yī)生能接得住。由于政府的繼續(xù)教育資源、能力尚不足以完成所有的培訓(xùn)任務(wù)，因此，充分發(fā)揮企業(yè)以及來自各種社會力量、資源舉辦各級醫(yī)生培訓(xùn)和交流活動，是重要的補充。相關(guān)部門可以在加強監(jiān)管的前提下，充分利用這些資源，加快各級醫(yī)生的水平提升，而不應(yīng)該過度限制。

對基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生的培訓(xùn)也十分必要，在全科醫(yī)生的培養(yǎng)和培訓(xùn)中應(yīng)該補上兒科這一環(huán)。畢竟分級醫(yī)療體制可以大大降低患兒、家長和醫(yī)護三方的痛苦感。并且，根據(jù)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，對基層醫(yī)療市場，可以逐步放開，通過市場的力量合理地配置醫(yī)療資源，讓全科醫(yī)生和兒科醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的同時，換回合理的報酬，唯如此，兒科看病難才有解決的希望。