肌間隙入路與傳統后路單開門成形術治療多節段頸椎退行性疾病的臨床療效

王占超，吳曉東，王新偉，袁 文

第二軍醫大學附屬長征醫院骨科，上海 200003

多節段頸椎椎間盤突出、頸椎后縱韌帶骨化（OPLL）或發育性頸椎椎管狹窄常出現脊髓受壓表現，非手術治療往往不能從根本上解除壓迫，手術治療可去除致壓物或擴大椎管間接減壓，改善脊髓損傷癥狀。常見手術方式包括全椎板切除減壓并椎弓根/側塊螺釘固定術及椎管擴大椎板成形術（單/雙開門）［1-2］。全椎板切除減壓并椎弓根/側塊螺釘固定術與單開門椎管擴大椎板成形術在JOA評分、VAS評分、頸椎活動度及頸椎軸性痛等方面的改善無明顯差異，但單開門手術有縮短手術時間、降低C5神經根麻痹發生率等優勢［3］，其有效的脊髓減壓、較少的局部解剖結構損傷、較低的術中出血量等優點，使其在臨床的應用逐年增加，成為頸椎減壓手術的一種常規術式［4-5］，被廣泛應用于治療多節段脊髓型頸椎病（MCSM）和頸椎OPLL［6］。

常規的單開門椎管擴大椎板成形術顯露方式為沿棘突、椎板骨膜下分離肌肉與椎板至椎板與側塊交界外緣，以一側為門軸，另一側開門掀開擴大椎管，隨訪發現術后部分病例出現或殘留頸部肌肉酸脹疼痛等不適［7］。本研究探索經多裂肌間隙入路行單開門椎管擴大椎板成形術，與常規術式進行對比，明確該入路是否可減少頸部酸痛，及有無其他改善相關臨床指標的可能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①退行性變致脊髓壓迫癥狀及體征，進行性進展；②MRI或CT示頸椎椎管狹窄并多節段頸脊髓壓迫。排除標準：①有明顯局部頸椎不穩；②頸椎術后翻修；③頸椎外傷；④頸椎前凸角（C2～7Cobb角）或頸椎曲度指數（CCI）提示頸椎后凸；⑤不接受頸椎后路手術者。2016年3月—2016年8月，共40例多節段頸椎退行性疾病患者納入研究，男32例，女8例 ；年齡48 ～ 62（55.0±5.6）歲。其中MCSM（脊髓受壓節段≥3個）18例；頸椎OPLL 22例，骨化物呈連續型或骨化物矢狀位未突破C2與C7椎管中點連線，即K線（+）［8］。所有患者隨機平均分為2組（通過醫院倫理委員會批準）：A組采取傳統門軸側肌肉椎板剝離入路（n=20）；B組采取門軸側經多裂肌間隙入路（n=20）。所有手術由同一團隊完成。

1.2 手術方法

術前1 d頸后及頭部備皮。患者全身麻醉后取俯臥位，保護眼睛、面頰及下頜，胸部墊小枕，頸部微屈曲。取頸后正中切口切開皮膚，顯露C3～7皮下筋膜。A組經棘突兩側骨膜下電刀分離肌肉，顯露C3～7雙側椎板及側塊內緣；在右側C3～7椎板側塊交界內緣2.0 mm處用磨鉆或三關節咬骨鉗咬除表層骨皮質開槽作門軸；在左側C3～7椎板側塊交界內緣2.0 mm處用三關節咬骨鉗咬除表層骨皮質開槽，高速磨鉆沿開槽路徑磨至深部骨皮質，用2.0 mm超薄槍鉗咬斷深部骨皮質，離斷椎板作為開門側；用椎板掀開器（強生，美國）以右側開槽處為旋轉中軸逐個掀開椎板，掀開寬度為8.0 ～ 10.0 mm，并使用ARCH椎板成形系統（強生，美國）固定開門側維系開門寬度。B組在切開皮膚及皮下后，門軸側采用經多裂肌間隙入路方式到達椎板側塊交界處，單齒拉鉤撐開并保護門軸側多裂肌兩側以顯露術野；于交界處內緣2.0 mm使用三關節咬骨鉗咬除表層骨皮質開槽作為門軸，左側開門側顯露方法及ARCH椎板成形系統固定方法同A組。術中保持C3～7棘上韌帶及棘間韌帶完整性，常規生理鹽水沖洗，雙側放置負壓引流管后關閉切口。根據負壓引流量（24 h ＜ 10 mL）于術后48 ～ 72 h拔除引流管，術后2 d鼓勵患者佩戴頸托后靠床坐起并逐步適應下床行走。術后3 ～ 4 d復查頸椎MRI，術后根據患者神經癥狀恢復情況及頸部疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［9］＜ 4分即安排轉至康復醫院繼續康復，出院后繼續功能鍛煉至活動自如。

1.3 觀察指標

所有患者術后完善X線、CT、MRI等檢查，記錄2組患者的住院時間、手術時間、術中出血量、術后引流量，手術前后日本骨科學會（JOA）評分［10］、VAS評分、頸椎功能障礙指數（NDI）［11］、椎管矢狀徑以及術后門軸側組織液滲出面積，并進行比較。神經功能改善率（%）=（術后JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%。拔除負壓引流管后復查頸椎MRI，使用PACS影像系統（愛克發，美國）測量門軸側組織液滲出面積。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料用±s表示，對連續變量進行正態性檢驗，如數據正態分布，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗；以P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組患者性別、年齡、體質量以及術前JOA評分、VAS評分、NDI、椎管矢狀徑差異均無統計學意義，具有可比性（P ＞ 0.05）。所有患者均手術順利，無切口感染、腦脊液漏等情況發生，手術切口均一期愈合，無神經功能惡化、內固定失敗、手術切口感染、切口愈合不佳等情況發生。典型病例影像學資料見圖1。

2組患者住院時間差異無統計學意義（P ＞0.05，表1）；手術時間、術中出血量、術后引流量差異有統計學意義（P ＜ 0.05，表1），B組優于A組。2組患者術后均獲得較好的頸部疼痛癥狀改善；2組間比較，術后VAS評分、NDI差異有統計學意義（P ＜ 0.05，表2）。2組患者術后脊髓功能均明顯改善，A組JOA評分改善率為（61.0±20.6）%，B組為（63.0±19.5）%，差異無統計學意義（P ＞ 0.05，表2）。2組患者術后椎管矢狀徑均明顯改善，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。術后3 ～ 4 d拔除負壓引流管后A組門軸側滲出液面積大于B組（圖2），差異有統計學意義（P ＜ 0.05，表2）。

圖1 典型病例影像學資料Fig. 1 Radiologic data of a typical case

表1 一般資料Tab. 1 General data

表2 統計數據Tab. 2 Statistical data

圖2 2組術后門軸側與開門側肌肉水腫程度及組織液滲出程度比較Fig. 2 Comparison of door shaft and open side muscle edema and tissue fl uid leakage after operation in 2 groups

3 討 論

3.1 頸后路單開門椎管擴大椎板成形術的臨床現狀及優缺點

目前，MCSM或嚴重多節段連續型頸椎OPLL患者的手術方式選擇時，由于前路多節段融合術后頸椎活動度受限或前路手術切除骨化物困難而選擇后路手術，包括椎管擴大椎板成形術及全椎板切除減壓術。近年來學者們多主張單開門椎管擴大椎板成形術，因其與全椎板切除相比，術后患者頸椎軸性痛、頸背部肌肉塌陷等并發癥少，生物力學穩定性更好，使其適應證范圍更廣［12］。而對于前后方脊髓均受壓的MCSM患者，一期行后路椎管擴大椎板成形術后，根據術后神經癥狀改善情況及患者是否仍存在脊髓前方致壓物可二期行選擇性責任節段前路頸椎椎間盤切除融合術。此時行頸椎前路手術可以達到安全手術、減少手術融合節段及術后活動受限的效果。

本研究中后路單開門椎管擴大椎板成形術采用C3～7作為手術節段，且因本研究納入均為髓性癥狀為主的患者，無論左側門軸、右側開門或右側門軸、左側開門均能有效改善患者的神經癥狀，效果差異無統計學意義［7］。

頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術能有效快速地改善椎管狹窄及脊髓受壓癥狀，在脊柱外科手術治療方案中已成為一種常規術式。其不僅安全、易操作，更能解決或緩解前路融合手術治療MCSM引起的頸部活動范圍受限、吞咽困難、喉返神經損傷等諸多并發癥［13-14］。

3.2 門軸側經多裂肌間隙入路椎管擴大椎板成形術的操作方法及優點

頸椎后部肌肉層次分明、神經血管豐富，過多的電刀剝離肌肉骨膜可能導致頸部肌肉痙攣、疼痛。頸椎多裂肌間隙明顯，從頸椎冠狀面MRI可以清楚看到對稱的多裂肌間隙。術中門軸側操作時在棘突水平面外側1.5 cm于頭半脊肌間隙深部分離多裂肌間隙，緩慢電刀分離2條縱行多裂肌。多裂肌間隙縱行于椎板兩旁，沿此間隙可直達椎板側塊交界處，顯露范圍為椎板側塊交界線內緣擴展2.0 mm、外緣擴展2.0 mm。

經多裂肌間隙入路能減小肌肉骨膜剝離創傷，減輕高頻電刀切割分離骨膜肌肉的創傷程度。多裂肌間隙容易確認，鈍性分離肌間隙即可顯露深部椎板側塊交界處，手術時間短，出血量少，明顯減少術后肌肉的粘連及瘢痕增生，改善術后手術切口僵硬、酸痛等不適。

3.3 門軸側經多裂肌間隙入路椎管擴大椎板成形術的效果評價及使用展望

3.3.1 效果評價

經多裂肌間隙入路手術時間短，操作方便快捷，出血量較少，拔除引流管后門軸側肌肉水腫程度明顯低于開門側。傳統后路手術熟練者學習并掌握該術式周期短，易于推廣。

經多裂肌間隙入路手術在JOA評分、椎管擴大程度等方面與傳統后路手術相比并無明顯差異，可能原因：①2組患者術前神經功能無明顯差異，均無急性神經損傷或其他神經合并癥干擾；②2組患者手術開門程度無差異，椎管擴大容積無差異；③2組患者術后治療方法及功能鍛煉方式相同。可見，患者神經功能的改善關鍵取決于手術的徹底減壓，而非顯露方式。經多裂肌間隙入路手術的VAS評分及NDI優于傳統后路手術，經多裂肌間隙入路顯著減少了患者頸部疼痛、活動不適等癥狀，可能原因為經多裂肌間隙顯露能減少頸部肌肉切斷及損傷，減少頸背部組織瘢痕范圍及程度，盡可能保留了頸部肌肉血運。

3.3.2 評價指標的局限性

本研究采用的臨床評價指標有住院時間、手術時間、術中出血量、術后引流量、JOA評分、VAS評分、NDI、門軸側組織液滲出面積等。雖然這些指標均通過數據及評分進行了量化，但仍具有一定的主觀因素。統計發現，肌間隙入路組住院時間較傳統后路組時間短，但2組均未在頸部傷口拆線完畢后出院，而是在負壓引流管拔除及下床活動自如、VAS評分＜ 4分后安排轉入康復醫院進行康復。NDI量表中有對患者駕駛功能的評估，而國人并非均會駕駛，對該類患者在評估時存在一定的主觀性，如將騎自行車或助動車作為駕駛功能進行打分，故本研究中的NDI可稱為改良性NDI。門軸側組織液滲出面積由同一人使用同一軟件進行測量，但鑒于對水腫信號界限的把握度難以精準，故該指標也具有一定的主觀性。綜上，本研究中手術時間、術中出血量、術后引流量、JOA評分、VAS評分等相對更為客觀，而住院天數、NDI、門軸側組織液滲出面積等指標均具有一定的偏倚。

總之，經多裂肌間隙入路可廣泛應用于目前常規使用的單開門椎管擴大椎板成形術，且也適用于雙側椎板外緣做為門軸、棘突椎板處開門的雙開門手術。不遠的將來，或許可以制作一種肌肉間隙撐開器或者通道，以更方便、快捷地完成門軸側斷裂工作，提高手術效率，減少出血量。

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