高校附屬醫(yī)院財經(jīng)綜合改革的實踐與思考

李留浩

（蘭州大學，甘肅 蘭州 730000）

高校附屬醫(yī)院是教學醫(yī)院，除醫(yī)療主責外，還承擔著教學、科研任務，屬教育、衛(wèi)生部門雙重管理，其監(jiān)管模式尚在探索之中。因醫(yī)療行業(yè)的特殊性、經(jīng)濟活動的復雜性以及重臨床輕管理的傾向，醫(yī)院經(jīng)濟活動的內(nèi)部控制較為薄弱，預算控制有待加強，財務部門缺乏對醫(yī)院經(jīng)濟活動的宏觀監(jiān)控能力。筆者在課題研究成果的基礎(chǔ)上，以財務和審計雙重視角，建立健全樣本醫(yī)院內(nèi)部控制制度，實施醫(yī)院財經(jīng)綜合改革，探討醫(yī)院加強財經(jīng)管理的布局和路徑。

1 內(nèi)部控制是醫(yī)院管控經(jīng)濟活動的主線

內(nèi)部控制是醫(yī)院為實現(xiàn)戰(zhàn)略目標，保護資產(chǎn)安全完整，保證遵循法律法規(guī)，提高運營效率和效果而形成的一種內(nèi)部協(xié)調(diào)、制約和監(jiān)督的控制系統(tǒng)。內(nèi)部控制從基于職責結(jié)構(gòu)的單要素（內(nèi)部牽制），最終演變?yōu)榛陲L險結(jié)構(gòu)的五要素理論（控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息溝通和監(jiān)控）[1]。

1.1 內(nèi)部控制的作用

內(nèi)部控制的核心是對經(jīng)濟運行的控制，主線是會計控制，這是由會計信息在內(nèi)部控制制度中的基礎(chǔ)性所決定的。內(nèi)部控制的目標雖然隨著公司制的出現(xiàn)和完善逐漸多元化，但是保護資產(chǎn)安全和保證會計信息真實這一最初目標始終未變。

1.2 內(nèi)部審計的再控制

內(nèi)部控制審計是內(nèi)部控制的再控制，隨著內(nèi)部控制的重點由“資產(chǎn)安全及記錄正確”向“戰(zhàn)略目標”“風險管理”轉(zhuǎn)移，內(nèi)部控制審計工作重心發(fā)生了相應的變化。

2 管理現(xiàn)狀及存在的問題

分析醫(yī)院內(nèi)部控制的制度缺陷和失控原因，可進一步完善其制度構(gòu)成并提高控制效能，為財經(jīng)綜合改革尋求突破口。

2.1 財務管理體制不適應要求

財務管理體制決定了運行機制，是組織財務活動、劃分財權(quán)和處理財務關(guān)系的一項根本制度。現(xiàn)行的“一級核算，一級管理”的集權(quán)式財務管理體制不適應大型、現(xiàn)代化三甲醫(yī)院的管理要求。規(guī)模的擴張需要通過授權(quán)明責，使管理重心下移。

2.2 管理層對內(nèi)部控制認識不到位

建立健全內(nèi)部控制并使之有效運行是醫(yī)院高級管理層的責任，有賴于醫(yī)院所有人員的參與。但一些醫(yī)院仍處于傳統(tǒng)經(jīng)驗型管理階段，缺乏宏觀管理、制度設計和監(jiān)督控制，無章可循和有章不循現(xiàn)象較為突出，內(nèi)部控制基礎(chǔ)薄弱。遇到具體問題，以強調(diào)靈活性為由而不按規(guī)定程序處理，使內(nèi)控制度失去了應有的嚴肅性。

2.3 缺乏監(jiān)督制約的管理氛圍

內(nèi)部控制是醫(yī)院戰(zhàn)略目標實現(xiàn)的保證，由于人為錯誤、串通舞弊、超越制度、環(huán)境變化及成本效益原則等因素的影響，內(nèi)部控制可能無法發(fā)揮其應有的作用。目前部分醫(yī)院的控制環(huán)境存在缺陷，內(nèi)控制度尚未形成體系且執(zhí)行效果不佳，未達到風險管控的高度，阻礙了內(nèi)部控制機制的有效運行。少數(shù)醫(yī)院因內(nèi)部控制不力，缺乏程序意識，基建、收費、采購等環(huán)節(jié)出現(xiàn)貪腐事件。

2.4 內(nèi)控制度的有效性不佳

部分醫(yī)院存在重醫(yī)療、輕管理，重會計核算、輕財務管理，重日常事務、輕制度建設，重院級財務、輕獨立核算單位等現(xiàn)象。財務部門缺乏對全院經(jīng)濟活動的總體把控能力、宏觀調(diào)控手段以及事前計劃、事中監(jiān)督、事后分析的全過程管理，尚未構(gòu)建系統(tǒng)、科學、嚴密的內(nèi)部控制體系。

2.5 內(nèi)部審計機構(gòu)難以發(fā)揮作用

內(nèi)部審計是醫(yī)院內(nèi)部控制體系的重要組成部分，同時也是監(jiān)督、評價、推進內(nèi)部控制建設的重要力量。一些醫(yī)院雖為評審三甲醫(yī)院而設置內(nèi)部審計機構(gòu)，但因體制機制所限難以充分發(fā)揮審計監(jiān)督作用。

3 對策

3.1 改革財務管理體制和運行機制

建立“統(tǒng)一領(lǐng)導，一級核算，分級管理”的財務管理體制，形成“靠制度管理，靠程序運行，靠環(huán)節(jié)控制”的財務運行機制，強化事前總體控制能力，從核算報賬型向管理控制型轉(zhuǎn)變，解決效率不高、流程不暢、責任不清等問題。

按照“整章建制抓管理，增收節(jié)支求發(fā)展”的財務管理思路，規(guī)范經(jīng)濟秩序，明確經(jīng)濟責任，嚴肅財經(jīng)紀律，開源節(jié)流，提高財經(jīng)管理水平。在明確各級經(jīng)濟責任制、健全內(nèi)部控制制度、實施預算管理的條件下，實行分類分級的“一支筆”審批制度，明確審批程序、手續(xù)和權(quán)限，做到“誰主管、誰簽字、誰負責”。

3.2 構(gòu)建預算管理平臺

20世紀初預算管理就出現(xiàn)在企業(yè)管理實踐中，IBM公司將預算管理理解為“目標和責任的分解”。預算管理是醫(yī)院現(xiàn)代經(jīng)營管理的內(nèi)在要求，是實現(xiàn)目標管理、項目管理、預先審批的手段，是現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營管理體系的重要組成部分，是醫(yī)院經(jīng)濟活動的前提和依據(jù)。加強預算控制，對充分利用醫(yī)療資源，提高資金使用效益，提升醫(yī)院核心競爭力有著重要作用。

3.3 引入項目管理手段

項目管理就是在時間、經(jīng)費、目標和責任人等條件的約束下，全面統(tǒng)籌項目實施過程。項目管理可使財務與業(yè)務有效對接，提高資金使用效益和項目運行效率，確保預算項目資金能夠按照批準的用途專款專用，保證項目績效目標的實現(xiàn)。

3.4 進行風險評估

醫(yī)院的風險源于內(nèi)、外兩方面，具有多樣性、復雜性和不可預見性等特點。外部風險主要是國家醫(yī)療衛(wèi)生政策的調(diào)整、疾病譜的變化、醫(yī)患糾紛、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等，內(nèi)部風險主要是治理結(jié)構(gòu)、員工品質(zhì)、醫(yī)療事故、財務運營、應對危機能力等。要根據(jù)風險點布防控制點，完善醫(yī)院點、線、面的內(nèi)部控制體系。

3.5 建立各類分級經(jīng)濟責任制

建立以院長經(jīng)濟責任為核心的多層次經(jīng)濟責任制，明確各類別、層級、環(huán)節(jié)、崗位的經(jīng)濟責任以及相應的問責制度。同時通過經(jīng)濟責任審計，增強各級負責人的責任擔當意識。

3.6 加強內(nèi)部審計監(jiān)督

2018年修訂的《審計署關(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》將監(jiān)督范圍拓展至內(nèi)部控制、風險管理領(lǐng)域，將目標定位為“促進單位完善治理、實現(xiàn)目標”。隨著內(nèi)部審計職責范圍的拓展，將內(nèi)部審計從一個點延伸到整個面，將短期目標與長遠目標相結(jié)合，有利于促使被審計單位運用內(nèi)部控制與風險管理體系建設系統(tǒng)，解決單位經(jīng)濟活動中存在的突出問題。

4 取得的成效

利用現(xiàn)代管理科學知識，結(jié)合醫(yī)院實際，設計一套適應國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要求，適合三甲醫(yī)院發(fā)展需要的財務管理綜合改革方案。引入預算管理、項目管理、內(nèi)部控制、經(jīng)濟責任等先進的管理手段，構(gòu)建科學高效的財務管理平臺，實現(xiàn)財務管理的系統(tǒng)化、程序的制度化和操作的規(guī)范化，從經(jīng)驗管理步入科學管理的軌道，以制度創(chuàng)新提高醫(yī)院核心競爭力。

4.1 改革財務管理體制和運行機制

建立了“統(tǒng)一領(lǐng)導，一級核算，分級管理”的財務管理體制，形成了“靠制度管理，靠程序運行，靠環(huán)節(jié)控制”的財務運行機制，管理理念從過去的集權(quán)化向分權(quán)化、從行政化向?qū)I(yè)化轉(zhuǎn)變，最終形成了以四項管理制度（預算管理、經(jīng)濟責任、內(nèi)部控制、分類分級“一支筆”審批）、六項配套措施（提高管理人員的財經(jīng)管理水平、強化財務部門的管理職能、實行項目管理手段、修訂院內(nèi)經(jīng)濟政策、整合獨立核算單位、引入“財務治理”理念）為核心的財經(jīng)管理體系。

4.2 建立健全內(nèi)部控制制度

分析內(nèi)控制度缺陷和效能高低，進一步完善制度建設，監(jiān)控制度的有效性，筑起防范經(jīng)濟舞弊的防火墻。認真分析每個崗位、環(huán)節(jié)、流程的風險，科學設計決策、管理、執(zhí)行、監(jiān)督各層面的職責，形成有效的分工和制衡機制，使醫(yī)院的經(jīng)濟活動能夠健康有序地進行。印發(fā)《X醫(yī)院經(jīng)濟責任制管理辦法》《X醫(yī)院預算管理辦法》《X醫(yī)院財經(jīng)工作落實“三重一大”制度的規(guī)定》《X醫(yī)院財務會計內(nèi)部控制制度實施辦法》《X醫(yī)院財務開支審批程序與權(quán)限的規(guī)定》等11項財經(jīng)管理制度，初步形成了內(nèi)部控制制度體系。

4.3 構(gòu)建有效的預算管理平臺

（1）發(fā)揮財務軟件的控制功能，為預算管理提供技術(shù)保障。財務軟件升級擴能，進行部門、項目編碼，增加預算管理等模塊，引進項目管理理念。在這個技術(shù)平臺上，會計科目承擔分類歸集的核算功能，通過部門、項目發(fā)揮控制和管理作用。

（2）通過收支測算、基層調(diào)研、定額定量等方法，從中尋找臨床、醫(yī)技、黨政、后勤等部門的收入支出結(jié)構(gòu)、規(guī)模、效益等規(guī)律，形成預算分配數(shù)據(jù)模型。根據(jù)改革前后的管理效果，在實踐中不斷探索和完善，逐步構(gòu)建符合醫(yī)院實際的預算體系和控制模式。

（3）預算管理制度與分類分級審批制度相結(jié)合，院長對財經(jīng)工作的控制沒有減弱，其“一支筆”的控制作用反而加強了。由原來的逐筆分散式簽審，變?yōu)槭虑凹袑徟⑹轮锌刂啤⑹潞笤u估，增強了總體把握能力。

4.4 實行項目管理

通過技術(shù)手段改變了管理模式。年度預算將業(yè)務支出資金全部歸入各經(jīng)費項目，按照項目核算業(yè)務支出情況。對資金的使用過程進行全方位監(jiān)控，明確項目負責人的職責、權(quán)限以及應承擔的經(jīng)濟責任。

4.5 經(jīng)濟效益分析

全面實施財經(jīng)管理改革之后，與對照年度相比，規(guī)范了院內(nèi)經(jīng)濟秩序，在增收節(jié)支方面取得了明顯成效。《X醫(yī)院預算年度效益分析報告》顯示，目標年度的收入增長23.25%，比上年增加4.2個百分點；支出增幅為22.45%，比上年減少2.34個百分點；結(jié)余增長17.89%，比上年增加4.77個百分點。在臨床、醫(yī)技科室中，運行經(jīng)費支出4年持續(xù)下降的科室有24個，占45%。但應強調(diào)的是，增收節(jié)支的成效主要是一線醫(yī)護人員的貢獻，財經(jīng)管理改革只是從側(cè)面提供了政策支持。

5 結(jié)語

《教育部直屬高校經(jīng)濟活動內(nèi)部控制指南（試行）》要求高校通過建立健全附屬醫(yī)院內(nèi)部治理體系、督促其建立健全內(nèi)部控制、對其重大經(jīng)濟事項實施審批與監(jiān)管等一系列措施，加強對附屬醫(yī)院經(jīng)濟活動的控制。內(nèi)部控制是運用防、堵、查、疏等手段，對經(jīng)營活動中可能出現(xiàn)的風險進行預防、控制和糾正的自律系統(tǒng)。但如果內(nèi)控制度沒有誠信、嚴謹、盡責、敬畏的醫(yī)院文化，在人為錯誤、串通舞弊、超越制度、成本限制等因素的影響下，可能無法發(fā)揮其應有的作用。對此，內(nèi)部審計人員應予以反思，改變習慣性的職業(yè)判斷，從傳統(tǒng)會計控制上升到現(xiàn)代風險管控，以更高的站位去審視醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設，以此為主線推動醫(yī)院財經(jīng)管理綜合改革。