硼替佐米誘發急性肺損傷1例并文獻復習

中圖分類號：R733.3 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.058

文章編號：1006-1959（2018）22-0190-02

1 臨床資料

患者男性，62歲，因“反復胸痛半年”入院。既往吸煙史20余年。查體：R 16次/min，P 75次/min，BP 130/75 mmHg，HR 75次/min。桶狀胸，雙肺觸覺語顫正常對稱，聽診呼吸音稍低，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。入院查β2微球蛋白10822 ng/ml，GR 244 μmol/L，血常規示白細胞計數10.9×109/L，血紅蛋白45 g/L，血小板計數62×109/L，免疫熒光原位雜交提示P53-，IgH，1q21，13q14-Rb缺失。臨床診斷為多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）復發，ⅢB期，輕鏈，κ型。予BTD方案化療：硼替佐米2.5 mg（1.3 mg/m2）第1、4、8、11天+沙利度胺（thalidomide，T）100 mg，第1～28天。療程中第6天患者突發憋喘、呼吸急促伴呼吸困難，需端坐位呼吸；查體：雙肺聽診遍及喘鳴音，雙下肺可聞及濕啰音，左下肺為著。急查心電圖、電解質、凝血功能和心肌酶譜未提示明顯異常。血常規與前無明顯變化。血氣分析顯示：pH值7.45，PaO248 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaCO2 33 mmHg，動脈血氧飽和度為82%。考慮硼替佐米所致急性肺損傷可能，立即給予吸氧、氨茶堿靜脈滴注，多種抗菌藥物抗感染及甲潑尼龍80 mg/d治療；用藥后患者自覺胸悶、氣促癥狀明顯減輕。血清C反應蛋白及降鈣素原未提示明顯升高。甲型流感病毒、呼吸道合胞病毒、柯薩奇病毒IgM陰性，痰涂片、血培養、痰培養陰性，復查胸部CT示：兩肺氣腫，多發肺大泡，兩肺紋理增多、紊亂，兩肺散在斑片狀高密度影，邊界不清。甲潑尼龍治療第2天，血氧飽和度上升至95%～100%，患者肺部癥狀有所好轉。后患者家屬因原發病未能緩解放棄治療，出院后電話隨訪患者死亡。

2 討論

硼替佐米是一種新型的蛋白酶體抑制劑，可以通過誘導骨髓瘤細胞凋亡達到治療腫瘤目的，對于MM具有確切治療。硼替佐米常見的不良反應包括虛弱、食欲下降、惡心、腹瀉、便秘、貧血、血小板減少、周圍神經感覺異常、發熱及嘔吐等，多數反應表現輕微，一般患者可以可以耐受[1，2]。但硼替佐米也存在一些少見的/罕見的不良反應，如心肺功能損傷、呼吸功能衰竭、腫瘤溶解綜合征，以及急性肺損傷等，嚴重者可危及生命。筆者此前報道過5例硼替佐米治療后發生急性肺損傷病例，部分病例經治療后好轉[3]，與此前不同的是，此病例為復發患者，且在總結此前經驗的基礎上，本例患者突發憋喘、呼吸急促等癥狀時，第一時間考慮到硼替佐米應用后急性肺損傷可能，及時予吸氧、氨茶堿及大劑量糖皮質激素等相應處理，從而緩解癥狀，避免并且進一步加重，遺憾的是在后續治療中，因原發病未緩解，患者家屬放棄治療最終未能挽救患者生命。

硼替佐米引起的急性肺損傷可發生在反復應用硼替佐米后，也可發生在首次應用后。典型表現為不同程度的呼吸道癥狀，如咳嗽、氣喘、呼吸困難、進行性低氧血癥，然后迅速進展為呼吸功能衰竭，伴或不伴發熱，血常規無明顯改變，血液或分泌物細菌及真菌培養呈陰性，肺部CT檢查表現為肺浸潤、毛玻璃樣間質改變伴或不伴胸腔積液[4-7]。

本例患者為老年男性MM，經過BTD方案化療后，出現急性肺損傷，需與以下疾病相鑒別。首先應排除肺部炎癥，多次痰液和血清學無陽性結果，且感染指標無明顯升高，因此考慮典型肺部感染可能性小。其次，因患者原發疾病為血液腫瘤，存在一定的腫瘤負荷，故應排除支持腫瘤溶解綜合征的可能，查電解質等無明顯紊亂，故不支持該診斷。另外，還需要除外肺栓塞，患者雖有高黏滯綜合征傾向，且長期臥床，有長期抽煙史，但無胸痛、心電圖也不支持肺栓塞，且胸部X射線和CT檢查均未提示典型的楔形陰影，結合凝血功能檢查，故肺栓塞依據不足。從治療效果來說，本例患者經糖皮質激素治療后肺部情況好轉，病情控制，故考慮硼替佐米導致的急性肺損傷。Miyakoshi S等[4]報道的4例出現硼替佐米相關的嚴重肺損傷患者，在接受大劑量糖皮質激索治療后，75%病例有效；但也有報道稱糖皮質激素對于硼替佐米所致的ALI效果不佳，所有病例部死亡[5]。另有學者認為，硼替佐米應用前有肺部基礎疾患者更易發生嚴重肺損傷[6]。可見，糖皮質激素效果存在較大差異，但是目前尚無其他藥物可替代糖皮質激素，對于優化糖皮質激素應用時機及劑量對于提高療效可能具有重要意義。另外，新一代蛋白酶體抑制劑卡非佐米（carfilzomib）在Ⅲ期臨床試驗中也報道1例患者發生間質性肺病（interstitial lung disease）而致死[8]，在今后應用新型蛋白酶體抑制劑時同樣應警惕急性肺損傷的發生。

綜上所述，在硼替佐米使用中應密切觀察期呼吸情況，必要時監測血氧飽和度。若判斷為硼替佐米所致的ALI，盡早應用大劑量糖皮質激素沖擊治療，輔以呼吸機治療，及時挽救患者生命。

參考文獻：

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收稿日期：2018-8-25；修回日期：2018-9-12

編輯/雷華