小切口直視應用雙側乳內動脈冠狀動脈旁路移植術與不停跳冠狀動脈旁路移植術的對比研究

許志鋒，凌云鵬，崔仲奇，楊航，宮一辰，傅元豪，萬峰

隨著冠狀動脈（冠脈）旁路移植術（CABG）不斷成熟，在一些大的心臟中心，常規CABG死亡率已經下降到1%以下[1]，如何在微創下安全實施手術以及獲得更好的遠期效果成為研究熱點。橋血管的通暢率決定著患者的遠期生存率及生活質量。與傳統的左乳內動脈（LIMA）加大隱靜脈相比，應用雙側乳內動脈CABG患者10年的病死率及心肌梗死等心臟事件明顯減少[2]。然而常規正中開胸雙側乳內動脈的取材后由于胸骨血運減少,會明顯增加術后胸骨骨髓炎的發生[3]。小切口直視下應用雙側乳內動脈行多支CABG可以避免胸骨劈開，即使在高齡、糖尿病、骨質疏松患者中也可以避免胸骨愈合不良并發癥的發生，有利于減輕患者痛苦，加快患者恢復。本研究總結我院應用小切口直視下獲取雙側乳內動脈行多支CABG早期經驗及臨床價值。

1 資料與方法

一般資料：研究納入本中心2015-05至2017-01期間在我院接受左前外側小切口獲取雙側乳內動脈行多支CABG患者38例（小切口組），入選標準：冠脈兩支或多支病變主要累及左冠脈患者；排除標準：嚴重肺氣腫患者（不能耐受單肺通氣）；胸膜黏連；左心室射血分數（LVEF）＜40%,左心室舒張末期內徑（LVDd）＞60 mm；嚴重心律失常，血流動力學不穩定患者。并選取同一時期由同一術者完成的常規胸部正中切口開胸擇期非體外循環冠脈旁路移植術（OPCAB）236例患者作為正中切口組。本研究共入選患者274例，男性160例（58.4%）。

手術方法：全身麻醉，雙腔氣管插管。仰臥位,左胸墊高30°。右前及左后胸壁貼自動除顫電極，連接體外自動除顫儀。左前外側第4或者第5肋間行5 cm左右小切口進胸，術前根據X線胸部正位片或胸部計算機斷層攝影術（CT）結合冠脈造影確定切口位置，選擇心臟前面左前降支（LAD）與后面的左回旋支（LCX）兩靶血管之間手術入路[4]（圖1）。入胸腔后，放置懸吊式乳內動脈牽開系統（圖2A-a），根據胸壁的角度調整拉鉤方向。在劍突下做另一個切口1.5 cm，使用Rultract固定桿及牽引裝置從劍突下切口向上牽引胸骨下段（圖2A-b）以提供更好的視野。先游離右乳內動脈（RIMA）：通過左前外側小切口應用長柄電刀剔除胸骨后脂肪分離前縱膈，打開右側胸膜，左肺單肺通氣，調整Rultract牽引裝置及體位，從乳內動脈中段無脂肪肌肉覆蓋區應用電刀（30瓦）向上、向下小心游離，鈦夾夾閉分支，避免出血及動脈主干損傷。游離范圍上至第1肋下至第5或6肋乳內血管分叉處。根據不同冠脈血管移植策略選擇保留原位帶蒂RIMA，或在RIMA根部離斷血管剔除血管周圍多余組織形成骨骼化血管放置于動脈保存液（尼卡地平10 mg+肝素100 mg+動脈血30 ml）中備用。處理完RIMA后，改用右側單肺通氣，同樣在原來左前外側小切口下應用電刀完成LIMA的游離。根據靶血管位置，有3種冠脈血管移植策略備選：（1）RIMA- LAD、LIMA-對角支（D）或者鈍圓支（OM）；（2）取下RIMA吻合于LIMA成“Y”形復合橋,吻合口位置須根據所移植血管的情況而定,一般于LIMA第1吻合口近側3～4 cm處,用8-0縫線行端側吻合,吻合口徑約為動脈口徑的1.5倍,以保證足夠的血流量，血管移植為LIMA-LAD，LIMARIMA-D或OM或者左心室后支。（3）乳內動脈序貫多支CABG。所有手術均在非體外循環心臟跳動下完成，血管吻合在腔鏡型心臟穩定器輔助下完成。該穩定器通過原劍突下1.5 cm小切口放置，不占操作空間，其頭端可360°旋轉并可以任意角度固定靶血管。冠脈切開后，常規放置冠脈分流栓以避免冠脈缺血誘發心室顫動或嚴重血流動力學紊亂，應用8-0聚丙烯縫線（polypropylene）進行血管吻合（圖2B-c）。完成橋血管吻合后馬上應用即時血流測量技術，監測橋血管流量和橋血管通暢情況。

圖1 根據計算機斷層掃描結果選擇手術切口

圖2 左前外側小切口直視下應用雙則乳內動脈進行多支冠狀動脈旁路移植術

圍手術期管理：（1）術前常規監測：血常規、肝腎功能、凝血功能、電解質、心電圖、X線胸片、彩色超聲多普勒（心臟彩超）；（2）完善鎖骨下動脈血管彩超或電子計算機斷層掃描血管造影（CTA）檢查以了解乳內動脈情況；（3）術前7天停氯吡格雷，繼續口服阿司匹林（100 mg ，每天一次）直到術前1天；（4）術后入心臟監護病房，密切觀察心電圖及心肌酶變化，保持平均動脈壓70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上的灌注壓，并應用硝酸酯類藥物擴冠治療，術后拔除氣管插管即開始口服阿司匹林（100 mg，qd）和氯吡格雷（75 mg，qd）雙聯抗血小板治療。有高危心肌梗死風險因素患者術后6 h或切口引流減少后加用肝素抗凝（0.25 mg/kg，q 6 h，iv），維持活化全血凝固時間（ACT）160～180 s。術后1周完善X線胸片、心臟彩超檢查及冠脈造影檢查了解橋血管通暢情況。

統計學方法：采用 SPSS 19.0軟件進行統計學處理。連續變量使用均數±標準差（）表示，使用兩個獨立樣本t檢驗分析。非連續變量使用百分比（%）表示，使用兩個獨立樣本非參數檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的基線資料比較（表1）:與正中切口組比較，小切口組男性患者較多（68.4% vs 55.9%），冠脈病變≥3支（15.8% vs 78.8%）患者較少，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組患者的一般情況、危險因素及心功能指標等資料的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者基線資料比較[例（%）]

小切口組患者術中情況:（1）雙側乳內動脈獲取：小切口組患者左前外側小切口直視下利用Rultract牽引裝置及懸吊式乳內動脈牽開系統成功獲取雙側乳內動脈36例,成功率94.7%（36/38），2例患者獲取RIMA時出現橋血管中段夾層。平均獲取RIMA時間（42.3±10.5）min，獲取LIMA時間（35.2±8.3）min，手術切口長（4.2±0.8）cm，傷口不良愈合率0%（0/38）。（2）多支冠脈血管移植情況：94.7%（36/38）患者成功應用雙側乳內動脈完成多支冠脈血管移植，2例患者獲取RIMA時出現橋血管夾層，改用大隱靜脈。38例共完成血管移植78支，平均（2.05±0.31）支/例；其中LAD 38支，第一對角支15支，第二對角支5支，左回旋支 8支，左心室后支2支，鈍圓支10支。即時血流測量顯示78支橋血管流量均＞25 ml/min，平均血流量（34.5±7.3）ml。冠脈血管移植的方式包括：（1）原位雙側乳內動脈雙支血管移植7例；（2）LIMA-RIMA“Y”型復合血管橋25例，（3）乳內動脈序貫血管移植4例；（4）LIMA+大隱靜脈2例。小切口組患者無術中循環不穩定需要主動脈內球囊反搏（IABP）支持，無中轉常規開胸CABG。

兩組患者術中情況比較：與正中切口組相比，小切口組術中平均出血[（325.2±145.3）ml vs（405.7±253.2）ml]和自體血液回輸 [（248.3±103.5）ml vs （380.1±201.2）ml]均較少；獲取LIMA時間[（35.2±8.3）min vs （25.7±6.2）min]及總手術時間[（332.2±45.3）min vs （246.7±56.2）min] 均較長，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

兩組患者圍手術期情況比較（表2）：與正中切口組相比，小切口組術后呼吸機使用時間、術后監護病房住院時間及住院時間均較短，差異均有統計學意義（P均＜0.001）；術后24小時引流量、紅細胞使用量、二次開胸止血、圍手術期主要不良心腦血管事件（MACCE，包括死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建以及腦卒中、腦出血事件）發生率及術后心房顫動發生率的差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術期情況比較

表2 兩組患者圍手術期情況比較

注：MACCE：主要不良心腦血管事件

術后造影及隨訪情況:術后1周造影：小切口組所有患者均行冠脈造影檢查，吻合口通暢率100%（38/38），1例患者LIMA-LAD吻合口輕度狹窄（狹窄30%）。正中切口組隨機抽取38例患者（38/236，16.1%）進行冠脈造影，吻合口通暢率100%。平均隨訪3個月，小切口組患者無再次入院、心絞痛、心肌梗死或死亡，MACCE發生率為0%。正中切口組2例患者因切口感染再次入院，236例患者均無心絞痛、心肌梗死或死亡發生，MACCE發生率0%，兩組患者差異無統計學意義。

3 討論

傳統小切口冠脈血管移植獲取雙側乳內動脈通常需借助胸腔鏡或者機器人技術，然而由于設備、費用及場地、技術操作學習曲線長等限制，一定程度上限制了其在臨床的推廣應用[5]。我們通過左前外側小切口借助懸吊式乳內動脈牽開系統在直視下完成雙側乳內動脈獲取，成功實施多支CABG，平均總手術時間[（332.2±45.3）min]，略長于正中切口組[（246.7±56.2） min]，考慮主要原因是小切口下雙側乳內動脈獲取時間較長所致。小切口組術后呼吸機使用時間，監護室停留時間,住院時間，圍手術期死亡率、心肌梗死發生率以及切口愈合不良等并發癥發生率均低于正中切口組，取得良好的近期手術效果。

小切口多支冠脈血管移植的切口位置選擇非常重要，會影響術中血管的暴露，在手術前需通過仔細閱讀患者的X線胸片結合冠脈造影提示的LAD血管移植位置來選擇合適的肋間入路，通常在左胸前外側第4或5肋間，女性患者選擇乳房下緣弧形切口，切開皮下組織和肌肉后根據情況選擇第4或5肋間進入胸腔。借助胸部CT定位則更為精確，定好進胸的肋間之后，根據CT橫斷面上靶血管位置可以更為精確的定位切口在該肋間的具體位置及長度。需要注意的是，為避免牽開器引起的肋骨骨折或胸肋關節脫位，應盡可能向切口外側面切斷肋間肌肉減少牽拉力量，充分肌松及鎮痛有利于減少肌肉對抗。切口撐開時應逐步牽開肋骨避免暴力引起骨折。分離切口內側肋間肌肉時應注意避免誤傷乳內血管。

如何在小切口有限視野下充分暴露雙側乳內動脈，特別是右側乳內動脈是應用雙側乳內動脈小切口多支冠脈血管移植的難點。懸吊式乳內動脈牽開系統可多角度調整牽拉抬起左胸前壁，配合劍突下小切口置入的緊貼胸骨背面的牽引拉鉤，通過對抗患者自身重量向上牽引胸壁，能獲得較為良好的視野，使雙側乳內動脈近、遠端均能得以顯露。乳內動脈損傷是每位術者可能會面臨的情況，部分術者可能會被迫選擇更改為常規切口。本研究38例患者中有2例出現RIMA損傷，我們借鑒Chan 等[6]的經驗通過左前外側小切口成功完成升主動脈-大隱靜脈近端吻合，使用靜脈橋完成冠脈血管移植手術，避免了更改常規大切口CABG。小切口下大隱靜脈近端吻合難點在于升主動脈的暴露。我們的經驗是：（1）通過心血管活性藥物管理及容量管理，減少右心室充盈；（2）調整體位及增加右肺呼氣末正壓和潮氣量，以易于心臟的左抬；（3）多級心包懸吊；（4）在上腔靜脈與升主動脈右后方之間填塞紗布，使主動脈向左、前位移；（5）在右心室流出道左后方放置心肌穩定器將右心室流出道向左后下方牽開。經過以上處理，升主動脈能較好顯露，通過側壁鉗部分阻斷升主動脈，可完成橋血管近端吻合。另外，也有報道通過增加鎖骨下小切口行左側腋動脈-大隱靜脈-LAD的血管移植方式，也可避免正中開胸，減少手術創傷[7]。

原位RIMA由于小切口下視野及操作受限用于右冠及左回旋支系統血管移植比較困難，對于單純LAD、對角支病變，我們一般選擇原位RIMA-LAD、原位LIMA-D血管移植，較為方便。但對于合并其他血管病變，原位乳內動脈橋血管長度往往不夠，這時候可采用游離RIMA,與LIMA組成“Y”形復合血管橋，LIMA橋遠端完成LAD或對角支的血管吻合，RIMA橋與LIMA中段端側吻合形成Y型橋后其長度能到達與右冠脈的后降支，途中可以與鈍緣支及左心室后支序貫吻合,可以實現冠脈完全再血管化[8，9]。

因本研究為小切口直視下多支冠脈血管移植前期探索性研究，病例數相對較少，選擇病例相對簡單，平均冠脈移植血管2支，未能達到對非選擇性患者進行冠脈全部血管化要求。但本研究38例患者靶血管涉及LAD、第一對角支、第二對角支、鈍圓支、左心室后支，冠脈血管移植方法有原位雙乳內動脈橋、LIMA-RIMA“Y”形橋，LIMA序貫橋，取得較為滿意的初步結果。然而由于例數少，隨訪時間較短，其臨床價值尚需大樣本隨機對照研究及長期隨訪研究進一步證實。

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