主動脈夾層患者血脂水平變化及其與院內死亡的相關性研究

李文，郭濤，柴湘平，周陽，彭文，彭振宇

血脂代謝與心血管疾病密切相關，調脂治療能降低心血管疾病的死亡率并改善不同心血管疾病患者的預后[1,2]。近期的研究表明血脂代謝在主動脈瘤及主動脈夾層的發病中發揮著重要作用。Takahashi等[3]研究表明術前高密度脂蛋白水平可預測主動脈瘤術后心臟事件的發生，Liu等[4]研究發現入院時低總膽固醇水平與A型主動脈夾層院內高死亡率相關。以上研究均提示主動脈夾層的預后與血脂水平的改變密切相關。然而，目前，鮮有研究從血脂的整體水平探討血脂代謝在主動脈夾層患者中的變化、不同類型主動脈夾層患者血脂差異及血脂水平對主動脈夾層患者預后的影響。因此，本研究以血脂代謝為切入點，回顧性分析我院153例主動脈夾層患者血脂水平的改變，并探討其在主動脈夾層患者中變化特點及其臨床價值。

1 資料與方法

研究對象：回顧性收集2015-04至2017-04期間中南大學湘雅二醫院主動脈夾層住院患者共153例（根據Standford分型，A型主動脈夾層即胸主動脈夾層患者80例、B型主動脈夾層即腹主動脈夾層患者73例），同時經年齡分層后隨機抽取同期該院體檢中心的單純高血壓患者50例作為對照。所有的主動脈夾層病例經主動脈計算機斷層掃描血管造影（CTA）或核磁共振（MRI）成像檢查確診，診斷標準參考2014年歐洲心臟病學會主動脈疾病診斷與治療指南[5,6]，并排除馬凡綜合征、巨細胞性血管炎、大動脈炎、白塞氏病、梅毒等血管疾病。單純高血壓患者的高血壓診斷依據為2010 年中國高血壓防治指南的標準[7]，即未服用降壓藥物情況下非同日2 次或2 次以上收縮壓≥ 140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥ 90 mmHg 或正在服用降壓藥治療，所有患者均行主動脈CTA或MRI排除主動脈疾病及其他血管疾病。153例主動脈夾層患者中，7例要求自動出院，116例患者存活，30例患者院內死亡。本研究經中南大學湘雅二醫院醫學倫理委員會審批通過。

研究方法：詳細記錄主動脈夾層患者和單純高血壓患者的年齡、性別、血脂[包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]、血肌酐、收縮壓水平以及既往高血壓病、腎臟疾病、糖尿病病史情況，并對主動脈夾層患者是否手術及院內死亡情況進行登記；比較主動脈夾層患者與單純高血壓患者、A型主動脈夾層與B型主動脈夾層患者、主動脈夾層患者中存活者與院內死亡者之間的血脂水平，并對主動脈夾層患者存活者與院內死亡者之間有顯著差異的血脂指標與院內死亡進行相關性分析。

統計學處理：本研究所有數據經SPSS 20.0統計學軟件分析。非正態分布或方差不齊的計量資料采用四分位數表示；兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗分析；相關性分析采用Spearman相關檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

主動脈夾層患者與單純高血壓患者的臨床資料比較（表1）：主動脈夾層患者的血清TC水平高于單純高血壓患者（P＜0.05），HDL-C水平及HDL-C/TC比值明顯低于單純高血壓患者（P均＜0.05）；兩類患者在年齡、性別構成、高血壓病史、腎臟疾病、糖尿病病史以及收縮壓、血肌酐、TG、LDL-C水平上的差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表1 主動脈夾層患者與單純高血壓患者的臨床資料比較[例(%)]

A型主動脈夾層患者和B型主動脈夾層患者的臨床資料比較（表2）：與A型主動脈夾層患者相比，B型主動脈夾層患者的HDL-C/TC比值明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩類主動脈夾層患者在TG、TC、HDL-C、LDL-C水平以及其他臨床資料上的差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表2 A型主動脈夾層患者和B型主動脈夾層患者的臨床資料比較[例(%)]

主動脈夾層患者中存活者與院內死亡者的臨床資料比較（表3）：153例主動脈夾層住院患者中，7例要求自動出院，其中男性患者5例，女性患者2例。116例患者好轉出院，30例患者發生院內死亡，其中A型主動脈夾層21例，B型主動脈夾層9例。分析顯示，院內死亡者的HDL-C水平明顯低于存活者（P＜0.01），兩者在其他臨床資料上的差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表3 主動脈夾層患者中存活者與院內死亡者的臨床資料比較[例(%)]

血清HDL-C水平與主動脈夾層患者院內死亡的Spearman相關性分析：將隨訪的146例主動脈夾層患者的血清HDL-C水平與院內死亡進行Spearman相關性分析，結果顯示，血清HDL-C水平與主動脈夾層患者院內死亡呈中度負相關，相關系數為-0.353。

3 討論

主動脈夾層是急診科非常兇險的急性血管病變，常因主動脈破裂而死亡。主動脈夾層按Standford分型可分為A型主動脈夾層及B型主動脈夾層。據統計，約有20%的主動脈夾層及主動脈瘤患者死于來院途中，有30%的患者死于院內，并且每十年以20%的速度增長[5,6]。因此，對主動脈夾層的危險因素進行提前干預至關重要。目前已知的主動脈夾層危險因素包括高齡、長期高血壓、吸煙、血脂代謝紊亂等因素，其中80%～90%的主動脈夾層患者伴有高血壓病；另外，主動脈夾層還與結締組織異常、血管炎癥、醫源性因素有關[8]。其中血脂代謝異常在血管疾病中發揮著重要作用。

血脂是指血液中所含脂類物質的總稱，主要包括TC、TG、磷脂和游離脂肪酸（FFA）。血液中的膽固醇和TG與特殊的蛋白質即載脂蛋白（APO）結合成脂蛋白（LP）后，才能溶于血漿進行血脂的轉運和代謝。LP采用超速離心電泳的方法可分為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、LDL-C、中間密度脂蛋白膽固醇（IDL-C）和HDL-C。血脂代謝異常常表現為TC、TG、LDL-C、VLDL-C 上升，HDL-C 下降[9]，同時也可出現血脂比率如TC/HDL-C，LDL-C/HDL-C的改變[10]。目前已明確血脂代謝與冠心病、心肌梗死、腦卒中密切相關。近期研究表明，血脂代謝異常與主動脈疾病密切相關[11]。Zhao等[12]研究發現，與正常對照受試者相比，腹主動脈瘤患者的HDL-C水平降低，LDL-C水平升高；有研究進一步發現，升HDL-C治療可通過抑制炎癥因子延緩牙齦卟啉單胞菌誘導的腹主動脈瘤進展[13]。以上研究均提示，血脂代謝紊亂在主動脈疾病中發揮著重要作用，調脂治療可能成為治療主動脈疾病的新靶點。

本研究結果顯示，主動脈夾層患者TC水平明顯高于單純高血壓患者；主動脈夾層患者HDL-C水平、HDL-C/TC比值明顯低于單純高血壓患者。該結果提示，主動脈夾層患者較單純高血壓患者存在更明顯的血脂代謝紊亂。研究發現，主動脈夾層患者血清中TC水平明顯升高，其病理生理學意義可能與升高的血清TC水平加重主動脈血管的內皮舒張功能受損，進而導致主動脈夾層的形成有關[14]。這與Takata等[15]的研究結果明顯不同：Takata等發現，在日本85歲以上的老年人中，低水平的TC可增加老年人的死亡率。與此相似，國內學者Liu等[4]研究發現，低水平的TC與A型主動脈夾層患者的高死亡率相關，其原因有待于進一步研究。此外，我們還發現，主動脈夾層患者的HDL-C水平明顯下降，該結果與Zhao等[12]報道的結果相符，究其機制，可能與低水平HDL-C加重主動脈粥樣硬化有關[16]。與Zhao等[12]報道不同的是，我們并沒有發現主動脈夾層患者的血清LDL-C水平下降，考慮與本研究樣本量少及所選擇的對照人群有關。我們通過分析不同類型主動脈夾層患者的血脂水平發現，A型主動脈夾層患者HDL-C/TC比值明顯低于B型主動脈夾層患者，提示A型主動脈夾層患者的HDL-C水平與TC水平比例失調嚴重，造成血脂代謝更加紊亂。我們進一步分析比較主動脈夾層患者中存活者和院內死亡者后發現，兩類患者的血清HDL-C水平存在明顯差異，進一步的相關分析顯示，HDL-C水平與主動脈夾層患者的院內死亡呈中度負相關。該結果與Liu等[17]研究報道的低水平的HDL-C可預測急性主動脈夾層的院內死亡率結果相一致,其機制可能與HDL-C水平較低不利于調節細胞外基質重建、細胞分化及增殖有關[18]。

本研究存在一定局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，未對血脂代謝異常與主動脈夾層的關系開展大樣本調查。其次，本研究只對本院已檢測的部分血脂蛋白進行了分析，其他血脂蛋白及血脂蛋白比值均未在本研究中進行檢測及分析。因此，結果存在一定偏倚。

綜上所述，本研究結果提示，主動脈夾層患者TC水平明顯升高，HDL-C水平、HDL-C/TC比值明顯下降，A型主動脈夾層患者HDL-C/TC比值低于B型主動脈夾層患者，血清HDL-C水平與主動脈夾層患者院內死亡呈中度負相關，改善血脂水平可能會成為主動脈夾層治療的新靶點。

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