不同透析方式下終末期腎病臨床多項指標水平的差異性及療效比較*

曾常鳳 王宇 溫月 張華 刁永書(四川大學華西醫院腎臟內科, 四川 成都 610041)

終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)主要為腎臟功能出現不可逆轉衰退, 導致患者必須接受腎替代治療(包括腎移植以及透析)來滿足正常生命需求的一種病理性狀態[1-2]。近年來, ESRD發病率正呈現逐年升高趨勢, 受到了臨床廣泛關注。ESRD最有效治療方法為腎臟移植, 但因為病情、器官來源與成本等因素的限制, 大多數患者不能進行該手術。現階段, 普通血透、床旁血透(continuous renal replacement therapy, CRRT)與腹膜透析是ESRD臨床主要治療方法[3]。當前, 對于不同透析方式治療ESRD的療效依然存在一定爭議。本文以84例ESRD患者作為研究對象, 比較不同透析方式下ESRD患者臨床各項指標水平差異性及療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年3月至我院接受透析治療的ESRD患者84例, 按照隨機數字表法分為A、B、C 3組, 每組各28例。A組男21例, 女17例, 年齡48～80歲, 平均(60.57±5.18)歲, 體質量(Body Mass Index, BMI)(23.14±2.06)kg/m2, 腎病種類: 13例糖尿病腎病, 9例腎小球腎炎, 4例高血壓性腎病, 1例狼瘡性腎病, 1例梗阻性腎病；B組男23例, 女15例, 年齡46～78歲, 平均(60.43±5.12)歲, BMI(23.10±2.04)kg/m2, 腎病種類: 15例糖尿病腎病, 7例腎小球腎炎, 5例高血壓性腎病, 1例狼瘡性腎病；C組男20例, 女18例, 年齡49～77歲, 平均(60.48±5.20)歲, BMI(23.18±2.09)kg/m2, 腎病種類: 14例糖尿病腎病, 10例腎小球腎炎, 3例高血壓性腎病, 1例梗阻性腎病。3組性別組成、年齡、BMI及腎病種類等基線資料比較無統計學意義(P>0.05)。納入標準: ① 與第5版《內科學》[4]中終末期腎病相關臨床診斷標準相。②體征良好, 無腦出血、腹膜炎、感染、消化道出血以及心力衰竭等并發癥。③與透析方式治療適應證相符。④腎小球濾過率(eGFR)未超過15mL/min[5]。⑤簽署入組知情同意書。⑥得到倫理委員會許可, 已簽署受試者同意書, 且全程跟蹤。排除標準: ①伴隨嚴重肝功能損傷。②近3月內有腦血管疾病出現或接受激素、免疫激活或相關抑制劑治療。③合并免疫系統疾病。④處于妊娠期婦女或者精神疾病者。⑤近1年內有其他大型手術史。⑥依從性差。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 A組給予普通血透: 利用透析機(廠家: 德國費森尤斯, 型號: Fresenius 4008s)進行透析, 其中透析液選擇碳酸氫鹽溶液, 透析液流量調整為500mL/min, 并控制250mL/min的血流量, 透析機里面有效膜大小為1.6m2, 以肝素抗凝, 控制20mg首劑, 之后追加劑量為2.5～5mg/h, 并在下機前30min停用肝素, 控制每次透析時間為4h。B組給予CRRT: 利用貝朗CRRT機(廠家: 北京華德維醫療設備有限責任公司, 型號: Diapact CRRT), 選擇CVVH模式, 并用普通肝素抗凝, 追加劑量為2.5mg/h, 控制250mL/min的血流量。C組給予腹膜透析: 先通過外科手術置入已備雙滌綸套透析管(廠家: 美國Baxter 公司), 選擇1.5%相應乳酸鹽雙聯腹透液。結束手術后, 需要暫予以間斷性透析, 并于術后4d給予不臥床持續透析, 確保每天交換4袋。所有患者均接受4周透析治療。

1.2.2 檢測方法 采集患者治療前與治療4周后空腹靜脈血, 進行血清分離處理, 并置于-80℃條件下保存備用。以放免法檢測進行甲狀旁腺素的測定；以全自動生化分析儀(由深圳市諾安諾泰生物科技有限公司提供)進行血鈣、血磷的檢測。血清炎癥因子的檢測: 以免疫透射比濁法進行超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)的檢測；以酶聯免疫吸附法進行白介素6(Recombinant Human Interleukin-6, IL-6)與腫瘤壞死因子α(Tumor Necrosis Factor-alpha, TNF-α)的檢測。采取XT-1800i型號血細胞分析進行血清樣本尿素氮(Blood urea nitrogen, BUN)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)的檢測。心功能指標的檢測: 以超聲心動圖進行左心室射血分數(left ventricular ejection fraction, LVEF)、左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume, LVEDV)以及左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume, LVESV)[6-7]。

1.2.3 觀察指標 觀察3組患者治療前后血鈣、血磷、甲狀旁腺素、BUN、Hb水平、血清炎癥因子(hs-CRP、IL-6、TNF-α)、LVEF、LVEDV、LVESV、殘余腎功能(Residual renalfunction, RRF)、不良事件率(包括感染、出血、內瘺阻塞以及腦梗死等)及生活質量(SF-36)評分。其中, RRF=1/2×(殘余腎尿素清除率+殘余腎肌酐清除率), 如果24h尿量不到100mL, 即可認為無RRF[8]。以SF-36量表評估患者生活質量, 總分100分, 生活質量優者評分較高。

2 結果

2.1 3組患者治療前后血鈣、血磷、甲狀旁腺素、BUN水平比較 治療前, 3組血鈣、血磷、甲狀旁腺素水平比較無顯著差異(P>0.05)；治療4周后, B組血鈣水平顯著高于A組與C組(P<0.05), 但血磷、甲狀旁腺素、BUN水平顯著低于A組與C組(P<0.05), 而A組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

2.2 3組患者治療前后血清Hb、RRF比較 治療前, 3組患者血清Hb、RRF比較無顯著差異(P>0.05)；治療4周后, 三組患者血清Hb水平均明顯升高(P<0.05), 且組間比較差異無統計學意義(P>0.05), C組RRF明顯高于A組與B組(P<0.05), 見表2。

表1 3組患者治療前后血鈣、血磷、甲狀旁腺素水平、BUN比較Table 1 Comparison of serum calcium, phosphorus and parathyroid hormone levels among the three groups before and after treatment

注: 與治療前比較, ①P<0.05；A組與B組治療后比較, ②P<0.05；C組與B組治療后比較, ③P<0.05

表2 3組患者治療前后血清Hb、RRF比較Table 2 Comparison of serum Hb and RRF among the three groups before and after treatment

注: 與治療前比較, ①P<0.05；A組與C組治療后比較, ②P<0.05；B組與C組治療后比較, ③P<0.05

2.3 3組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前, 3組患者血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平比較無顯著差異(P>0.05)；治療4周后, C組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平顯著低于A組與B組(P<0.05), A組hs-CRP、TNF-α水平明顯高于B組(P<0.05), 見表3。

2.4 3組患者治療前后心功能指標比較 治療前, 3組患者LVEF、LVEDV、LVESV比較無顯著差異(P>0.05)；治療4周后, B與C組LVEF明顯高于A組(P<0.05), 且B組LVEDV、LVESV明顯小于A組與C組(P<0.05), 見表4。

2.5 3組患者治療前后生活質量比較 治療前, 3組SF-36評分比較無顯著差異(P>0.05)；治療4周后, 3組SF-36評分均明顯升高(P<0.05), B組升高程度顯著大于A組與C組(P<0.05), 見表5。

表3 3組患者治療前后血清炎癥因子水平比較Table 3 Comparison of serum inflammatory factors among the three groups before and after treatment

注: 與治療前比較, ①P<0.05；B組與C組治療后比較, ②P<0.05；A組與C組治療后比較, ③P<0.05；A組與B組治療后比較, ④P<0.05

表4 3組患者治療前后心功能指標比較Table 4 Comparison of cardiac function indexes among the three groups before and after treatment

注: 與治療前比較, ①P<0.05；A組與C組治療后比較, ②P<0.05；B組與C組治療后比較, ③P<0.05；A組與B組治療后比較, ④P<0.05

Table5Comparisonofqualityoflifeamongthethreegroupsbeforeandaftertreatment

組別nSF?36評分(分)治療前治療后A組2852 38±6 7471 53±6 74①②B組2851 42±6 5880 31±7 65①C組2851 96±6 6373 82±6 91①③

注: 與治療前比較, ①P<0.05；A組與B組治療后比較, ②P<0.05；C組與B組比較, ③P<0.05

2.6 3組患者不良事件率比較 C組感染、出血、內瘺阻塞以及腦梗死等不良事件總發生率明顯低于A組與B組 (P<0.05), C組不良事件主要是感染, A組與B組不良事件主要是腦血管疾病與內瘺阻塞, 見表6。

表6 3組患者不良事件率比較[n(×10-2)]Table 6 Comparison of adverse events rates among the three groups

注: A組與C組比較, ①P<0.05；B組與C組比較, ②P<0.05

3 討論

ESRD患者常見表現之一為低鈣血癥, 發生機制非常復雜, 涉及多類因素相互作用, 其中包括磷潴留、甲狀旁腺激素作用等。ESRD患者磷代謝障礙通常以高磷血癥表現出來, 主要因腎小球濾過減少以及腎小管內發生特性改變引起。BUN屬于腎常規指標, RRF為主要腎功能特殊指標, 其水平可在一定程度上反映ESRD患者接受透析治療后腎功能的變化[9-12]。ESRD患者通常處于慢性微炎癥狀態, 這種微炎癥狀態并不是病原微生物感染導致, 實質上是一種免疫性狀態, 比較隱匿, 并且具有持續性。ESRD患者因為透析治療、免疫功能紊亂、并發感染等因素影響, 極易產生單核細胞激活及IL-6、hs-CRP、TNF-α等各種炎性因子釋放引起的免疫炎性反應[13-15]。ESRD患者高炎癥水平能夠導致食欲減退、行為活動減少, 嚴重降低患者生存質量, 同時亦可引起營養不良或者貧血癥狀, 微炎癥和腦血管并發癥出現、腎衰竭進程存在密切聯系。hs-CRP屬于急性時相反應蛋白, 可反應低水平炎癥狀態, 具有極高特異性與敏感性。TNF-α與IL-6均為急性時相反應關鍵細胞因子, 可以激活下游各種炎性介質, 從而影響腦血管事件、免疫應答以及腎小球病變[16-17]。

利用LVEF評估心功能穩定可靠, 與心輸出量相比, 其能更靈敏地反應ESRD患者左心功能, 亦是心肌泵功能常用指標, 已在臨床診斷相關研究中得到廣泛應用。LVEDV、LVESV減小, 提示患者心功能得到改善[18]。普通血液透析方式下, ESRD患者低血壓發生風險大, 容易引起透析失敗, 由于透析血流不足, 導致透析效果不理想, 超濾難度高, 而CRRT透析方式能夠進一步維持患者透析過程中血流動力學穩定性, 為充分透析提供保障。

本研究結果顯示, 治療4周后, B組血鈣水平顯著高于其他兩組, 而血磷、甲狀旁腺素、BUN水平顯著低于其他兩組, A組與C組間比較無顯著差異, 提示與普通血透、腹膜透析相比, 對ESRD采取CRRT方式, 可更有效地清除血磷、甲狀旁腺素、BUN, 并增加血鈣濃度。結果還顯示, C組患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平顯著低于其他兩組, 與金海姣等[19-20]研究結論一致。說明與普通血透、CRRT相比, 腹膜透析對ESRD患者炎癥狀態產生的影響較小。3組血清Hb水平均明顯升高, C組RRF明顯高于其他兩組, 與李拱榆等[21]研究結論一致。說明普通血透、CRRT與腹膜透析均能改善ESRD患者貧血癥狀, 腹膜透析能對殘余腎功能產生顯著保護作用。B與C組LVEF明顯高于A組, 且B組LVEDV、LVESV明顯小于其他兩組, 提示CRRT方式下ESRD患者具有相對良好血流動力學, 能夠有效提高患者心功能。此外, B組生活質量明顯優于其他兩組, C組不良事件總發生率明顯低于其他兩組, C組容易發生感染事件, A組與B組容易出現腦血管疾病或者內瘺阻塞事件。

4 結論

本文資料顯示, 與普通血透及CRRT相比, 腹膜透析方式下ESRD患者炎癥程度較輕, 能對殘余腎功能及免疫功能產生保護作用。 但缺點是感染事件率較高；CRRT方式下ESRD患者心功能較好, 能有效清除血磷、甲狀旁腺素及尿素氮, 并增加血鈣濃度, 提高患者生活質量；而普通血透與CRRT方式下ESRD患者產生腦血管并發癥以及內瘺阻塞事件風險更高。

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