改良經(jīng)腹腔鏡腎盂成型術(shù)治療腎盂輸尿管連接處梗阻的療效及安全性評(píng)價(jià)

王安蓮 王勛 劉贏 胡世松 王國昆 周權(quán) 施宗偉 吳學(xué)振 趙聲龍 鄒利文(昭通市第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南 昭通 657000)

腎盂輸尿管連接處梗阻(Ureteropelvic junction obstruction，UPJO)，可引起腎積水致患腎功能逐漸喪失[1]。治療UPJO有多種技術(shù)，其中包括經(jīng)皮腎鏡腎盂輸尿管連接處(Ureteropelvic junction，UPJ)內(nèi)切開術(shù)等，雖然機(jī)器人手術(shù)是腎盂成形術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但中國是發(fā)展中國家，地州級(jí)及縣級(jí)醫(yī)院無法開展機(jī)器人手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)憑著微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)已成為臨床研究的熱點(diǎn)[2]。腹腔鏡腎盂成型術(shù)逐漸取代非改良組的開放術(shù)式。腎盂輸尿管連接處狹窄治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為腎盂成型術(shù)，但手術(shù)方式多為非改良組非改良術(shù)式的延續(xù)，即離斷狹窄的腎盂輸尿管連接處后行腎盂、輸尿管吻合，以解除梗阻、保護(hù)腎功能[3-4]。但此種離斷后再吻合的非改良組術(shù)式不能完全保證準(zhǔn)確的吻合方向，而且不能保證維持低度的吻合張力，且縫合難度大。為克服這一問題，北大醫(yī)院李學(xué)松教授在非改良組術(shù)式基礎(chǔ)上做了創(chuàng)新，探索出了改良式的新型裁剪、縫合技術(shù)，并將此技術(shù)傳授于我院，并使我院UPJO患者獲得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月～2015年5月我院泌尿外科收治的UPJO患者62例作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為改良組與非改良組，每組各31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均行泌尿系影像學(xué)檢查確診UPJO。②患側(cè)腎功能超過全部的20%。③腎盂、腎盞擴(kuò)張呈進(jìn)行性增加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹部、背部開放手術(shù)史。③排除腎臟外其他器官損傷的患者。改良組患者均給予改良腹腔鏡術(shù)治療；非改良組患者均給予開放手術(shù)治療。該研究?jī)?nèi)容通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。改良組與非改良組患者性別分布、平均年齡、病情資料等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料Table 1 The general data

1.2 方法

1.2.1 改良組 全麻誘導(dǎo)后插入導(dǎo)尿管。所有患者均取健側(cè)45°斜臥位。患側(cè)鎖骨中線肋緣下0.5cm小切口，Veress法置入氣腹針，注氣壓力至14mmhg，臍下3cm患側(cè)腹直肌旁1cm小切口，穿刺12mm Trocar(Trocar1)，置入30°腹腔鏡，探查氣腹建立過程中無腹腔臟器損傷，監(jiān)視下分別于臍上3cm患側(cè)腹直肌旁、患側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)(或反麥?zhǔn)宵c(diǎn))取1.0cm及0.5cm進(jìn)行切口，在1.0cm切口中置入10cm Trocar(Trocar2)，0.5cm切口中置入5cm Trocar(Trocar3)，患側(cè)鎖骨中線肋緣下置入1個(gè)0.5cm Trocar(Trocar4)；將觀察鏡頭置于Trocar2中，助手抓鉗置入Trocar4，手術(shù)醫(yī)師分離鉗及超聲刀置入Trocar1和Trocar3。穿刺孔的大小可根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整。小心分離粘連的結(jié)腸腸管。在腎下極水平游離顯露輸尿管及腎盂。見腎盂擴(kuò)張，腎盂輸尿管連接部高位附著于腎盂，并梗阻。游離腎盂及輸尿管上段，同時(shí)保留足夠的輸尿管供血。將腎盂用絲線懸吊至腹壁，根據(jù)腎積水程度，斜形平行剪開腎盂及UPJO下方輸尿管，縱向剪開輸尿管約1.5cm，保留UPJO上角與輸尿管部分連續(xù)(圖1)。用4～0vincry線連續(xù)縫合吻合口后壁。若腎盂輸尿管連接部的異位血管壓迫，在后壁吻合，穿越血管并轉(zhuǎn)移到背側(cè)吻合。在前壁吻合開始前，將雙J管開口端變?yōu)槊ざ耍眯簩?dǎo)尿管芯自雙J管側(cè)孔插入(圖2)，雙J管的一端從吻合口插入輸尿管遠(yuǎn)端，雙J管的另一端放入腎盂，拔出導(dǎo)心。用4～0vincry線連續(xù)縫合吻合口前壁數(shù)針，最后剪除UPJ。觀察吻合口呈漏斗狀，無漏尿，取出牽引線。將一根20F引流管通過套管針放置腎旁間隙。排除氣腹，退出Trocar，縫合各穿刺孔，固定引流管。

圖1 剪開輸尿管Figure 1 Cut off ureter

圖2 小兒導(dǎo)尿管芯自雙J管側(cè)孔插入Figure 2 Insertion of infantile catheter

1.2.2 非改良組 采用非改良組開放腎盂成形術(shù)。清潔患處皮膚，給予氣管插管進(jìn)行全身麻醉，上腹部斜方切口，切開腎周圍筋膜，使擴(kuò)張的腎盂暴露在外，切開腎盂后裁剪擴(kuò)張的腎盂，剪開狹窄部分的輸尿管，在輸尿管內(nèi)放置支架，進(jìn)行好暢通試驗(yàn)后將剪開的輸尿管最低點(diǎn)與腎盂最低點(diǎn)進(jìn)行吻合。剪掉狹窄的輸尿管，找到腎盂前壁，取正中點(diǎn)切開，置入造瘺管，還納腎臟，放置引流，逐層關(guān)閉切口。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛情況、鎮(zhèn)痛藥物用量及并發(fā)癥發(fā)生情況等。隨訪患者術(shù)后腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張分離的前后徑值、腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate，GRF)等。術(shù)后患者癥狀完全消失或緩解顯著，影像學(xué)提示尿液引流通暢、腎盂進(jìn)水及腎功能均顯著改善，認(rèn)為手術(shù)成功。數(shù)字疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(numeric rating scales，NRS法)評(píng)估疼痛情況，臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)傷口恢復(fù)滿意情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)資料均采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期資料比較 62例UPJO患者手術(shù)均順利完成。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、止痛藥用量后腹膜腔建立時(shí)間、中轉(zhuǎn)開放例數(shù)、出院日NRS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。改良組住院時(shí)間、術(shù)后額外止痛藥使用例數(shù)、術(shù)后首日NRS均明顯低于非改良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者均有2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)吻合口梗阻，術(shù)后6月均行輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)及雙J管置入治愈，見表3。

2.3 兩組患者對(duì)傷口恢復(fù)滿意情況及術(shù)后1年隨訪結(jié)果比較 改良組傷口恢復(fù)滿意度明顯高于非改良組(2=6.37，P=0.01)；對(duì)術(shù)前、術(shù)后1年兩組患者AP、GRF進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1年AP較術(shù)前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后1年GRF較術(shù)前均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后1年AP或GRF相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較[n(×10-2) ；Table 2 The data of perioperation

注：與非改良組比較，①P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(×10-2) ]Table 3 The complications after operation

Table 4 The recovery of the wound and the follow-up results

注：與非改良組比較，①P<0.05；與術(shù)前比較，②P<0.05

3 討論

UPJO在泌尿外科較常見[7-8]，部分為先天連接部位發(fā)育不良，或異位血管纖維索壓迫等造成的，另一部分若為上端結(jié)石梗阻，或輸尿管起始段出現(xiàn)息肉。繼發(fā)性患者可由于嚴(yán)重的膀胱輸尿管返流引起。往往采用輸尿管切開[9-10]。治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為腎盂成型術(shù)。手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的目的是切除病理性輸尿管，解除血管壓迫或緩解癥狀，以解除梗阻，保護(hù)腎功能。治療UPJO的基本原則包括：吻合口應(yīng)盡量寬大，吻合后應(yīng)達(dá)到密封的效果，而且沒有張力，另外吻合后UPJO位置應(yīng)呈一漏斗狀，以利尿液的排除。雖然腹腔鏡技術(shù)較開放手術(shù)具有更微創(chuàng)，并且出血少，具有更清晰的解剖，住院時(shí)間短，和更高或相等的成功率，但腹腔鏡腎盂成形術(shù)是治療腎盂輸尿管連接部梗阻有效的新途徑。腹腔鏡腎盂成形術(shù)最大的難點(diǎn)是腎盂和輸尿管的裁剪、吻合、雙J管的置入，需要外科醫(yī)生有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，能熟練完成體內(nèi)縫合打結(jié)。

此縫合方法的關(guān)鍵技術(shù)為：縫線標(biāo)記縫合方向、夾持廢棄區(qū)域吻合、邊緣合邊裁剪。經(jīng)腹腹腔鏡改良腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接處狹窄，將腎盂輸尿管的裁剪、吻合、雙J管置入簡(jiǎn)單化。經(jīng)自然腔道腹腔鏡的技術(shù)經(jīng)過多年發(fā)展，已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)面臨多種局限，如自然腔道有可能受到損傷，或因?yàn)槲⑸镌蛭廴臼中g(shù)，而軟性內(nèi)鏡器械操作又存在一定的操作限制[11]。

將傳統(tǒng)的Trocar位置改良為車輪狀的Trocar布局，讓手術(shù)醫(yī)師及助手可以在比較舒適的體位下完成手術(shù)，且經(jīng)腹腔操作空間大，解剖標(biāo)志清晰，但因?yàn)槭中g(shù)操作者對(duì)非改良法更為熟悉，因此本研究中兩組患者的手術(shù)時(shí)間無顯著差異。常見并發(fā)癥有術(shù)后出血、高熱等[12-16]，減少輸尿管和腎盂吻合口殘端的夾持，理論上能夠減小術(shù)后吻合口缺血壞死漏尿風(fēng)險(xiǎn)，本演技結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后出血量無顯著差異，可能由于手術(shù)時(shí)間差異不大，所受到的影響也相似。因此引流管留置時(shí)間也無顯著差別。但改良組住院時(shí)間明顯低于非改良組，與韓修武[17]等、李成柏[18]等報(bào)道結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示改良組術(shù)后額外止痛藥使用例數(shù)、術(shù)后首日NRS均顯著低于標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡組，與王細(xì)生[19-20]等報(bào)道結(jié)果類似。診療團(tuán)隊(duì)認(rèn)為改良組患者傷口恢復(fù)情況明顯比非改良組更滿意。改良腹腔鏡治療UPJO對(duì)腎積水和腎功能改善效果與非改良組腹腔鏡術(shù)療效類似，且患者疼痛較輕，創(chuàng)傷小更有利于傷口恢復(fù)。

4 結(jié)論

本文結(jié)果顯示，改良經(jīng)腹腹腔鏡術(shù)治療UPJO的療效確切、安全性較好，創(chuàng)傷小、疼痛小、患者恢復(fù)時(shí)間短，優(yōu)于非改良術(shù)式，更體現(xiàn)了微創(chuàng)的價(jià)值，可在臨床推廣應(yīng)用。

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