不同血液凈化對重癥急性胰腺炎全身炎癥綜合征的臨床療效評價*

胥清蓉 陳曉梅 石寶春 曾穎(成都醫學院第一附屬醫院門診部, 四川 成都 610500)

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是消化系統常見危重疾病之一。 由于本病并發癥多, 病死率高達20%～30%[1], 如果疾病發展過程中合并全身感染則病死率會進一步提高[2-4]。SAP早期即可出現全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS), 嚴重時可引起多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction sysdrome, MODS)和多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)[5], 而 MODS 是導致急性重癥胰腺炎患者死亡的主要原因之一[6]。重癥急性胰腺炎的致病因素較多, 發病過程復雜。研究表明, 全身炎癥反應綜合征出現時有效控制細胞因子和炎性因子的激活與釋放, 調整機體內環境對于重癥急性胰腺炎搶救具有重要臨床意義。持續性血液凈化作為一種非手術技術已廣泛應用于SAP 的臨床治療, 通過連續性靜脈血液透析濾過, 可以有效清除中小分子毒物或代謝產物, 如細胞因子、炎癥介質、內毒素等；同時還可以調節水、電解質及酸堿平衡紊亂, 改善并恢復機體各重要器官功能障礙。

近年來隨著胰腺炎血液凈化模式治療的不斷優化, 將血液凈化的不同模式運用于急性胰腺炎的治療過程中。因此, 我們采用常規血液灌流與持續性血液凈化治療運用于SAP中，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年3月～2017年3月我院收治的SAP伴SIRS患者66例，隨機分為對照組及治療組1、治療組2。對照組26例, 治療組40例隨機分為治療組1和治療組2，各20例。其中男34例, 女32例；年齡35～66歲, 平均(50.5±1.1)歲。SAP診斷符合2013年《中國急性胰腺炎診治指南》[7]中重癥急性胰腺炎診斷相關標準: ①與AP符合的腹痛(急性、突發、持續、劇烈的上腹部疼痛, 常向背部放射)。②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍。③增強CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學改變。④伴有持續性(>48 h)器官功能障礙(單器官或多器官), Ranson評分>3分, APACHEⅡ評分≥8分。SAP伴SIRS的誘因包括: 膽源性22例, 高脂血癥性24例, 酒精性12例, 原因不明8例。

1.2 方法 對照組常規給予禁食、持續胃腸減壓、抑制胰液分泌藥物(生長抑素250ug/h持續靜滴)等治療。治療組1: 入院24 h給予血液灌流2 h治療。治療組2: 入院24 h給予血液灌流聯合持續性血液凈化治療。血灌(HP)使用Fressenius 血濾系統機, 血濾器為珠海健帆生物有限公司HA-330灌流器, 治療模式為HP方式治療, 每次 HP 治療時間為2h；連續治療3次以上, 血流量180～200ml/min。持續血液凈化治療(CRRT): 血濾器為 AV600 型(Fresenius)聚砜膜, 膜面積為 1.4m[2]。置換液均以前稀釋方式輸入, 置換液總量控制在 50～60L/次, 置換液流量控制在 2000～3000ml/h, 血流量 150～200ml/min, 一般持續 24～48h, 超濾量根據患者的病情調整。靜脈通路: 股靜脈置管49例, 頸靜脈置管17例, 使用低分子肝素鈣2500～3000U抗凝。在進行治療前、治療12、24和48 h對患者進行CRP、IL-6, IL-8檢測, 記錄患者心率(HR)、平均動脈(MAP)、CVP、血氧飽和度、呼吸頻率、體溫等, 進行APACHEⅡ評分。

1.3 統計學分析 所有數據采用SPSS 11.5 軟件包進行分析, 檢驗水準為α=0.05, 以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者在治療前和治療12、24、48 h檢測血清IL-6、IL-8、CRP指標 治療組1與治療組2血清細胞因子均低于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 3組治療前后血清細胞因子水平Table1 The levels of serum cytokines before and after treatment in the two group

注: 治療組1、治療組2與對照組比較, ①P<0.05

2.2 3組患者治療前后重癥評分 在治療前、治療12、24、48h進行APACHEⅡ評分及MODS評分提示治療組1、治療組2上述評分均低于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

Table2Thecomparisonofintensivescorebeforeandaftertreatmentinthetwogroup

組別n時間(h)APACHEⅡMODS對照組26治療前20 85±6 13①9 32±2 65①治療1218 18±6 55①8 78±2 94①治療2414 36±5 88①6 98±2 63①治療4812 72±6 25①5 65±2 45①治療組120治療前20 72±5 739 45±2 26治療1212 86±6 286 82±2 56治療249 72±6 244 88±2 28治療486 32±5 173 24±2 62治療組220治療前23 41±4 8210 33±2 45治療1210 38±5 166 38±2 06治療248 05±5 634 13±2 31治療485 45±5 082 67±2 35

注: 治療組1, 治療組2與對照組比較, APACHEⅡ, ①P<0.05

2.3 3組在治療前、治療12、24、48h檢測體溫、心率、氧合指數以及平均動脈壓。治療組2體溫、心率均低于治療組1和對照組, 氧合指數以及平均動脈壓較治療前明顯改善, 差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

2.4 3組存活率及死亡率比較 治療組1與治療組2總存活率82.5%(33/40), 對照組57.69%(15/26)(P<0.05), 重癥急性胰腺炎血液灌流、持續性血液凈化治療后，患者存活率及死亡率比較, 持續性血液凈化較血液灌流治療后存活率及死亡率明顯降低(P<0.05)。

3 討論

目前關于急性重癥胰腺炎炎癥反應的基礎研究表明, 在SAP 的急性反應期, 胰酶被大量激活, 胰腺壞死產物迅速誘導氧自由基釋放, 核因子-кB(NF-кB) 活化, 產生大量促炎因子, 引起細胞粘附因子的上調以及其他炎癥介質一系列的級聯反應和放大效應[8-11], 導致炎癥失控, 出現系統性炎癥反應綜合征(SIRS)。因此, 炎癥介質在SAP的發展過程中具有極其重要的作用。SAP伴全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)出現導致的全身多系統、多器官受損的臨床病理過程, 造成急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、胰性腦病等多器官功能損害[8, 12-14]。CRRT 可阻止胰腺組織的壞死與感染, 糾正內環境紊亂, 減輕毒性介質對胰外器官的損傷, 抑制炎癥反映, 改善微循環, 有效地防止腸道菌群紊亂與移位。同時阻斷細胞因子炎癥介質的惡性循環。CRRT主要通過高分子材料濾器強大的對流、吸附作用, 高效清除組織損傷過程中產生的炎癥介質(如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 等) 和毒性代謝產物, 排除機體內潴留的多余水分, 維持水電解質、酸堿平衡, 實現內環境的穩定[15-17]。大量的臨床研究顯示, CRRT能有效緩解病情, 預防并發癥的發生, 明顯改善危重疾病的預后[18]。本研究結果顯示, 在SAP伴明確炎癥反應綜合征時, 使用持續性血液凈化(CRRT)聯合血液灌流(HP)更容易使患者CRP 及IL-6, IL-8 等炎癥反應指標明顯降低, APACHEⅡ, MODS評分降低, 較單純血液灌流治療組療效顯著。

表3 3組治療前后溫度、心率、氧合指數、平均動脈壓的比較Table 3 The comparison of temperature, heart rate, oxygenation index, mean arterial pressure in the two group

注: 治療組1和治療組2與對照組比較, ①P<0.05

本組資料提示：在常規治療重癥急性胰腺炎的基礎上給予血液凈化治療, 根據不同臨床炎癥反應情況選擇不同的血液凈化模式。伴隨明顯的全身炎癥反應綜合征的患者, 持續血液凈化治療聯合血液灌流對C-反應蛋白及IL-6, IL-8 炎性介質清除較治療前降低, 患者的APACHEⅡ和MODS 評分降低, 提示持續血液凈化聯合血液灌流治療較單純血液灌流以及常規治療清除炎性介子更有效。因此, SAP 伴全身炎癥反應綜合征的患者在常規治療的基礎上, 在炎癥反應出現時及時聯合應用CRRT與HP, 能清除SAP 患者血液中大量炎癥介質以及有毒代謝產物, 可通過調控炎癥反應阻斷炎癥級聯反應的發展有效干預SIRS, 這是防治SAP 發展至MODS 的關鍵[19-20]。最終達到降低重癥急性胰腺炎死亡率及減少并發癥。

4 結論

CRRT聯合HP較常規治療或單純血液灌流治療, 可使患者CRP、IL-6、IL-8指標均明顯降低, APACHEⅡ, MODS評分降低, 生存率較常規綜合治療療效顯著，在臨床上需要密切觀察全身炎癥反應綜合征出現的時機, 判斷是否進行CRRT能夠有效阻斷全身并發癥的發生, 提高重癥胰腺炎的搶救成功率, 減少并發癥發生。

[1]Brisinda G, Vanella S, Crocco A,etal.Severe acute pancreatitis: advances and insights in assessment of severity and management[J].Eur J Gastroenterol Hepatol, 2011, 23(7): 541-551.

[2]VegeSS, Gardner TB, Chari ST,etal.Low mortality and high morbidity in severe acute pancreatitis without organ failure : a case for revising the Atlanta classification to include “moderately severe acute pancreatitis” [J].Am J Gastroenterol, 2009, 104(5): 710-715.

[3]Purushothaman S, Nair Renuka R, Harikrishnan VS,etal.Temporal relation of cardiac hypertrophy, oxidative stress, and fatty acid metabolism in spontaneously hypertensive rat [J].Molecular and Cellular Biochemistry, 2011, 351(1-2): 59-64.

[4]Schneider L, B ü chler MW, Werner J.Acute pancreatitis with an emphasis on infection[J].Infect Dis Clin North Am, 2010, 24(4): 921-941.

[5]Erikaw, Kirsi-maijak, Villep,etal.Early hemodynamic variables and outcome in severe acute pancreatitis: A retrospective single-center cohort study [J].Pancreas, 2012, 9(4): 122-126.

[6]Johnson C D, Abu-Hilal M.Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis [J].Gut, 2004, 53 (9) : 1340-1344.

[7]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組中國急性胰腺炎診治指南[J].中國實用內科雜志, 2013, 33(8): 530-535.

[8]Lugli AK, Carli F, Wykes L.The importance of nutrition status assessment: the case of severe acute pancreatitis[J].Nutr Rev, 2007, 65(7) : 329～334.

[9]GiakoustidisA, MudanSS, GiakoustidisD.Dissecting thestress activating signaling pathways in acute pancreatitis[J].Hepatogastroenterology, 2010, 5(7): 653-656.

[10] Jiang HL, Xue WJ, Li DQ,etal.Influence of continuous venovenous hemofiltration on the course of acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol, 2005, 11(31): 4815-4821.

[11] He C, Zhang L, Shi W,etal.Coupled plasma filtration adsorption combined with continuous veno-venous hemofiltration treatment in patients with severe acute pancreatitis[J].J Clin Gastroenterol, 2013 47(1): 62-68.

[12] Raraty MG, Connor S.Severe acute pancreatitis and organ failure: patho-physiology, natural history, and management strategies[J].Curr Gastroenterol Rap, 2010, 6(2): 99-103.

[13] Wachira JK, Jensen CH, Rhone K.Doxycycline-induced pancreatitis: a rare finding[J].SD Med, 2013, 66(6): 227-229.

[14] 蔣曉嵐, 楊帆, 王春暉,等. 高脂血癥性急性胰腺炎血清細胞因子水平與病情嚴重程度的相關性[J].西部醫學, 2017, 04(29): 489～493.

[15] 凌寶存, 王乃金, 王春霞, 等.80歲以上后圍術期患者營養支持治療[J].實用醫藥雜志, 2008, 6(25): 672.

[16] Erikaw, Kirsi-maija K, Ville P,etal.Early hemodynamic variables and outcome in severe acute pancreatitis : A retrospective single-center cohort study [J].Pancreas, 2012, 9(3): 122-126.

[17] Gong D, Zhang P, Ji D,etal.Improvement of immune dysfunction in patients with severe acute pancreatitis by high-volume hemofiltration: a preliminary report[J].Int J Artif Organs, 2010, 33(1): 22-29.

[18] Chung KK, Juncos LAWolf SE,etal.Continuous renal replacement therapy improves survival in severely burned military casualties with acute kidney injury[J].J Trauma, 2008, 64(2) : 179～185.

[19] 季大璽, 龔德華.應重視連續性腎臟替代治療在危重病中的應用[J].中國血液凈化, 2007, 11(6): 581～583.

[20] Du XG, Chen XM, Gan H,etal.Continuous blood purification ameliorates Rho A-mediated endothelial permeability in severe acute pancreatitis patients with lung injury[J].Int J Artif Organs, 2011, 34(4): 348-356.