膿毒癥患者連續性血液凈化后炎性反應和免疫功能指標變化分析

郝 鵬 ，李 旭 ，李曉峰 ，趙延輝 ，梁彥平

膿毒癥是由感染引起的全身炎性反應綜合征，是燒傷、創傷、休克及外科手術后常見并發癥，致死率較高[1-3]。早期液體復蘇、有效控制感染、活化血管是治療的關鍵。連續性血液凈化（continuous blood purification， CBP）是一種連續性的緩慢清除水分和溶質的治療方式，通過清除患者體內的炎性介質，為體內重要臟器提供功能支持，盡量避免多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）的發生[4-6]，具有平衡電解質、平衡酸堿、維持內環境穩定的作用[7]，但目前臨床關于其對細胞免疫功能作用的研究較少。本研究選取新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院84例膿毒癥患者臨床資料，分別采用常規治療和CBP治療，臨床效果差異顯著，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 資料 收集2016-05至2017-05在我院接受治療并符合本研究目的的膿毒癥患者臨床資料，根據資料篩選標準選取84例資料完整者的臨床資料，按照治療方法的不同將所選資料分為觀察組（n=42）和對照組（n=42）。其中，進行常規治療者為對照組，在常規治療基礎上聯合CBP治療者為觀察組。

1.2 資料篩選標準 納入標準：（1）所有患者資料均符合膿毒癥診斷標準[6]；（2）無心臟病史。排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）口腔內嚴重出血者；（3）伴有急性嚴重顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS）＜5 分[8]；（4）合并有嚴重的慢性心、肝、腎功能疾?。唬?）免疫功能低下或長期應用免疫制劑者；（6）不可復蘇的臨終狀態者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 依據2012年膿毒癥治療指南中早期目標指導性治療原則進行常規及原發病的治療[9]，主要措施包括應用抗生素、補液、糾正酸中毒、祛除感染源，必要時給予患者營養及呼吸支持。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎上聯合CBP治療。采用CBP機在連續性靜脈-靜脈血液濾過模式下，根據患者實際情況由頸內靜脈或股靜脈放置單針雙腔透析導管。先以50～80 ml/（kg·h）速率輸入置換液，其基本配方為0.9%氯化鈉注射液（國藥準字H1993836，新疆世華丹藥業有限公司）3 000 ml，滅菌注射用水1 000 ml，10%硫酸鎂（國藥準字H12020994，天津金耀藥業有限公司）8 ml，5%氯化鈣（國藥準字H37022034，瑞陽制藥有限公司）20 ml，15%氯化鉀（國藥準字H20053710，中國大冢制藥有限公司）8 ml，5%碳酸氫鈉[國藥準字H36020283，回音必集團（江西）東亞制藥有限公司] 200 ml，血液流速為180～220 ml/min，若患者有出血傾向或伴有凝血功能障礙則行無肝素化治療，對于無出血傾向且未伴有凝血功能障礙者使用普通肝素（國藥準字H12020505，天津生物化學制藥有限公司）抗凝治療，首劑量為0.4 mg/kg，后追加劑量為3～10 mg/h，密切監測患者是否有出血傾向。前3 d進行CBP治療時，每次治療7～12 h后更換1次血濾器及管路，治療3 d后根據患者病情及血生化指標每天或隔天更換1次，保證CBP總治療時間大于72 h。

1.4 觀察指標 （1）分別于治療前后監測患者體溫（temperature，T）、心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR），清晨抽取患者空腹狀態下靜脈血，應用顆粒計數儀（Beckman-Coulter，Z2），在試驗溫度下測定白細胞（white blood cell，WBC）數量，校準計數儀，選取孔徑大小為100 μm，取0.08 ml患者血液樣本加入到20 ml容量瓶中進行稀釋，隨后加入溶血素500 μl溶解紅細胞，采用計數儀測定白細胞數量。（2）采用酶聯免疫吸附試驗檢測兩組的腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（interleukins-6，IL-6）、白介素-10（interleukins-10，IL-10）水平。（3）采用流式細胞儀（Beckman-Coulter，EPICS-XL型），取患者100 μl新鮮的抗凝血標本加入到測定管中，并加入相應的熒光標記單克隆抗體，震蕩均勻后在室溫環境下避光孵育20 min，后加入500 μl溶血素，震蕩均勻后于室溫下靜置溶血8 min，后再加入2 ml的緩沖液，以1 500 r/min（離心半徑10 cm）的速度離心5 min后再加入1 ml緩沖液，后立即上流式細胞儀檢測B細胞、T淋巴細胞亞群及自然殺傷（natural killer，NK）細胞水平。

1.5 統計學處理 應用 SPSS 19.0統計學軟件對本研究數據進行處理，計數資料以頻數和率表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗；計量資料以±s表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以雙側P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 觀察組年齡28～76歲；對照組年齡26～77歲，所選患者資料原發病類型包括重癥急性胰腺炎、感染性休克、肺部感染合并感染性休克、嚴重創傷合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、肝膿腫、糖尿病合并肺部感染、嚴重燒傷。兩組在年齡、性別、原發病類型方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組膿毒癥患者一般資料比較

2.2 兩組治療前后生命體征和炎性反應指標水平變化 與治療前比較：（1）兩組治療3 d后生命體征指標（T、HR、RR）均顯著降低，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療3 d后炎性因子TNF-α、IL-6及WBC均顯著降低，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；IL-10指標水平顯著升高，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。（2）與對照組比較，觀察組治療3 d后生命體征、炎性因子TNF-α、IL-6和WBC均顯著降低，IL-10顯著升高，差異均具有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組膿毒癥患者治療前、治療后3 d生命體征及炎性反應指標水平變化比較（ ±s）

表2 兩組膿毒癥患者治療前、治療后3 d生命體征及炎性反應指標水平變化比較（ ±s）

注：對照組，常規治療；觀察組，常規治療+連續性血液凈化治療；T，體溫；HR，心率；RR，呼吸頻率；TNF-α，腫瘤壞死因子α；IL-6，白介素-6；IL-10，白介素-10；WBC，白細胞；與同組治療前比較，①P＜0.05

組別 例數 生命體征炎性因子T（℃） HR（次/min） RR（次/min） TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） IL-10（ng/L） WBC（×109/L）治療前觀察組 42 38.78±0.62 103.25±6.28 26.27±8.37 98.53±53.63 101.20±65.63 52.22±12.33 16.87±3.01對照組 42 38.58±0.64 102.96±6.85 27.04±8.24 99.83±59.13 98.61±67.21 51.23±11.60 16.93±3.21 t 值 1.455 0.202 －0.425 －0.106 0.179 0.379 －0.088 P值 0.149 0.840 0.672 0.916 0.858 0.706 0.930治療后觀察組 42 36.92±0.67① 76.52±7.32① 14.39±4.28① 55.12±18.81① 56.44±28.76① 78.53±13.88① 6.84±2.53①對照組 42 38.17±0.82① 97.24±7.35① 21.28±5.31① 65.12±23.41① 67.71±20.45① 63.93±12.56① 12.63±3.57①t 值 －7.650 －12.945 －6.547 －2.158 －2.070 5.055 －8.576 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.034 0.042 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組治療前后免疫功能指標變化 與治療前比較，兩組組治療3 d后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、B細胞百分比均顯著上升，NK細胞水平均顯著降低，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，治療3 d后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、B細胞百分比均升高更為顯著，NK細胞水平顯著降低，差異均具有統計學意義（P＜0.05，表3） 。

3 討 論

膿毒癥即感染引發全身炎性反應的同時伴有器官功能障礙和組織灌注不良，具有致死率高、治療費用昂貴等特點，為患者及其家庭造成沉重負擔[10]。膿毒癥實質是機體釋放過多的炎性因子和細胞因子，使許多生理及免疫通路被激活，導致炎性反應失控和免疫紊亂。研究報道，膿毒癥治療的關鍵是阻斷炎性介質對組織細胞的損害，改善患者機體供血情況，而CBP能持續、穩定地控制患者電解質、水鹽代謝穩定，有效清除血液中的毒素和中分子物質，且在清除過程中對血流動力學不會造成影響[11-14]，并能根據患者需求為其提供營養及藥物治療，目前已成為臨床救治膿毒癥的一種主要手段[15-17]。

表3 兩組膿毒癥患者治療前、治療后3 d免疫功能指標變化（%，±s）

表3 兩組膿毒癥患者治療前、治療后3 d免疫功能指標變化（%，±s）

注：對照組，常規治療；觀察組，常規治療+連續性血液凈化治療；NK細胞，自然殺傷細胞；與同組治療前比較，①P＜0.05

組別 例數 B細胞 NK細胞 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+治療前觀察組 42 13.53±4.28 17.40±3.89 40.19±10.46 19.87±6.72 18.69±7.26 1.46±0.61對照組 42 13.61±5.01 17.36±4.02 40.21±11.01 19.79±6.63 18.70±7.30 1.45±0.58 t值 －0.079 0.046 －0.009 0.055 －0.006 0.077 P值 0.937 0.963 0.993 0.956 0.995 0.939治療后觀察組 42 19.90±8.02① 11.49±3.67① 53.58±14.18① 30.01±9.76① 23.03±6.02① 1.90±0.79①對照組 42 15.41±7.58① 16.30±3.70① 44.59±12.09① 24.36±8.27① 19.09±8.84① 1.52±0.82①t 值 2.637 －5.982 3.127 2.862 2.387 2.163 P值 0.010 ＜0.001 0.002 0.005 0.020 0.033

研究表明，膿毒癥患者血漿中IL-6、TNF-α水平與病情危重程度存在密切相關性[16]。血管內皮細胞和炎性細胞可被IL-6直接激活，具有使炎性、毒性反應催化和放大作用，致使組織細胞受損，啟動抗炎反應后機體可被激發而產生大量的炎性因子，形成級聯放大作用，最終發展為膿毒癥。而抑制促炎因子的釋放并降低其水平是膿毒癥的防治重點。目前，臨床經驗表明，CBP可清除膿毒癥患者體內中、大分子溶質以降低炎性因子水平，尤其在大量置換的情況下也能清除小分子溶質[18]。本研究顯示，CBP治療后患者血漿TNF-α、IL-6 、WBC水平均較對照組明顯降低。另外，兩組治療3 d 后T、HR、RR及WBC較治療前均顯著降低，而觀察組T、HR、RR、WBC水平較對照組明顯好轉。T升高，HR、RR加快，WBC水平升高是炎性活動的具體表現[19]，以上結果均表明CBP能有效清除嚴重膿毒癥患者循環中的炎性因子，降低其炎性反應水平。

隨著研究的深入，臨床發現機體免疫狀態紊亂在膿毒癥的發生與發展過程中起著重要作用，即膿毒癥患者存在特異性免疫系統功能障礙使其體內感染不易控制，最終導致預后不佳[20-23]。在人體免疫系統中，T淋巴細胞亞群能反映人體細胞免疫功能的變化，CD3+為全血成熟T淋巴細胞；CD4+為輔助/誘導T淋巴細胞，CD8+為具有直接殺傷特異性抗原細胞作用的靶細胞，CD4+/CD8+降低反應患者機體免疫功能受到了抑制；B細胞即B淋巴細胞，也是重要的體液免疫細胞，B細胞在抗原刺激下可分化為漿細胞，漿細胞有合成和分泌抗體的作用；NK細胞是自然殺傷細胞，具有識別和殺死癌細胞或病毒感染細胞的作用[24]。因此，在免疫功能改善方面，本研究選取以上觀察指標，經過研究發現，治療3 d后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、B細胞百分比較對照組顯著升高，NK細胞水平較對照組顯著降低，說明CBP的應用能通過濾過、吸附炎性介質改善膿毒癥患者免疫功能紊亂狀態，本研究結果進一步驗證了上述文獻觀點。

總之，本研究發現，在常規治療基礎上聯合CBP能高效清除患者機體內的炎性介質，降低全身炎性反應，有效控制感染，改善患者預后，提高其生活質量，值得臨床推廣應用。

[1]付素珍，孫 杰，董 云， 等.連續性血液凈化對膿毒癥患者免疫功能及預后的影響[J].實用醫學雜志，2014， 18（17）: 2731-2734. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5725.2014.17.012.

[2]Sugimoto K， Adomi S， Koike H， et al. Procalcitonin as an indicator of urosepsis [J]. Res Rep Urol， 2013， 26（5）:77-80. DOI: 10.2147/RRU.S42711.

[3]孟曉燕， 黃向陽， 譚鶴長， 等.持續低效血液透析聯合血液灌流與連續性血液凈化治療膿毒癥急性腎損傷的療效對比[J].中國急救醫學， 2014， 21（12）: 1061-1064. DOI: 10.3969/j.issn.1002-1949.2014.12.002.

[4]宋 潔 ， 李 輝 ， 張曉東 ， 等 .連續性血液凈化對多發傷后并發膿毒癥患者血清Ang-2、TNF-α、IL-18 水平及預后的影響[J].細胞與分子免疫學雜志， 2011，27（5）: 557-558.

[5]胡 斌.連續性血液凈化治療頑固性心力衰竭的研究進展 [J].當代醫學 ， 2013， 19（15）: 20-22. DOI:10.3969/j.issn.1009-4393.2013.15.009.

[6]林 濤， 黃國慶.心肺腦復蘇與連續性血液凈化技術[J].當代醫學 ， 2013， 19（17）: 15-18. DOI: 10.3969/j.issn.1009-4393.2013.17.008.

[7]王瑜貴， 韋中余， 雷聯會， 等. 連續性血液凈化對膿毒癥并感染性休克患者免疫功能及細胞因子的影響[J]. 醫學理論與實踐 ， 2017， 30（9）: 1258-1260. DOI:10.19381/j.issn.1001-7585.2017.09.004.

[8]譽鐵鷗， 周立新， 黎文研， 等. 連續性血液凈化對重度膿毒癥患者血清炎性細胞因子水平的影響[J]. 山東醫藥 ， 2010， 50（3）: 38. DOI: 10.3969/j.issn.1002-266X.2010.03.050.

[9]楊洪光 ， 李 峰 ， 鄒 颋 ， 等 . 連續性血液凈化對膿毒癥患者免疫功能及預后的影響[J]. 當代醫學， 2016，22（33）: 54-55. DOI: 10.3969/j.issn.1009-4393.2016.33.035.

[10]Rimmelé T， Payen D， Cantaluppi V， et al. Immune cell phenotype and function in sepsis [J]. Shock， 2016， 45（ 3）:282-291. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000495.

[11]Rimmelé T， Kaynar A M， Mclaughlin J N， et al.Leukocyte capture and modulation of cell-mediated immunity during human sepsis: an ex vivo study [J]. Crit Care， 2013， 17 （2）: R59. DOI: 10.1186/cc12587.

[12]Ramesh V， Sanjay S， Kellum J A. Clinical review:Extracorporeal blood purification in severe sepsis [J].Critical Care， 2003， 7（2）: 139.

[13]Liu H B， Zhang M， Zhang J X， et al. Application of bedside continuous blood purification in patients with multiple organ dysfunction syndromes [J]. World J Emerg Med， 2012， 3（1）: 40-43. DOI: 10.5847/wjem.j.issn.1920-8642.2012.01.007.

[14]Renegar J. Complement depletion deteriorates clinical outcomes of severe abdominal sepsis: A conspirator of infection and coagulopathy in crime? [J]. PloS One， 2012，7（10）: e47095. DOI: 10.1371/journal.pone.0047095.

[15]Luan Y Y， Dong N， Xie M， et al. The significance and regulatory mechanisms of innate immune cells in the development of sepsis [J]. J Interferon Cytokine Res，2013， 34（1）: 2-15. DOI: 10.1089/jir.2013.0042.

[16]Markwart R， Condotta S A， Requardt R P， et al.Immunosuppression after sepsis: systemic inflammation and sepsis induce a loss of na?ve T-Cells but no enduring Cell-Autonomous defects in T-Cell function [J]. PloS One， 2014， 9（12）: e115094. DOI: 10.1371/journal.pone.0115094.

[17]Esteban E， Ferrer R， Alsina L， et al. Immunomodulation in sepsis: the role of endotoxin removal by polymyxin B-immobilized cartridge [J]. Mediators Inflamm， 2013，2013（6）: 507539. DOI: 10.1155/2013/507539.

[18]彭登高 ， 卿國忠 ， 唐 卓 ， 等 .連續性血液凈化治療對嚴重膿毒癥患者血糖水平和胰島素抵抗的影響研究 [J].中 國 全 科 醫 學 ， 2013， 16（23）: 2706-2708.DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2013.23.014.

[19]陳深泉， 黎鑒飛， 陳以明， 等.連續血液凈化串聯血液灌流治療尿源性膿毒血癥的效果分析[J].中國當代醫藥 ， 2016， 23（13）: 60-63.

[20]Peng Z Y， Zhang J， Rimmelé T， et al. Development of venovenous extracorporeal blood purification circuits in rodents for sepsis [J]. J Surg Res， 2013， 185（2）: 790-796. DOI: 10.1016/j.jss.2013.07.020.

[21]富明民， 胡北平. 連續性血液凈化治療對膿毒癥患者外周血炎性因子的影響[J].中國基層醫藥， 2014（19）: 2977-2978. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1008-6706.2014.19.040.

[22]Peng Z Y， Wang H Z， Carter M J， et al. Acute removal of common sepsis mediators does not explain the effects of extracorporeal blood purification in experimental sepsis[J]. Kidney Int， 2012， 81（4）: 363-369. DOI: 10.1038/ki.2011.320.

[23]Liu LY， Zhu Y J， Li X L， et al. Blood hemoperfusion with resin adsorption combined continuous veno-venoushemofiltration for patients with multiple organ dysfunction syndrome [J]. World J Emerg Med， 2012， 3（1）: 44-48. DOI: 10.5847/wjem.j.issn.1920-8642.2012.01.008.

[24]俸小飛 ， 鄧 琳 ， 黃 華 . 連續性血液凈化治療重癥膿毒癥的微循環及免疫改善效果分析[J]. 標記免疫分析與臨床 ， 2017， 24（8）: 925-928. DOI: 10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2017.08.023.