房顫患者左心房、左心耳收縮期應變率與射頻消融治療預后關系的探討

黃 潔，彭艷玲，劉 英，王冉冉，馬東星

房顫是臨床最常見的一種心律失常現象，其發病率為1.0%～1.5%，且隨著年齡增長，發病率隨之升高[1]。房顫可使患者心臟功能受損，還可能誘發血栓形成，嚴重影響其生活質量，對患者生命安全造成巨大威脅[2]。目前，臨床普遍采用導管射頻消融術治療房顫，但此方法存在一定風險，且成功率有限，并不適合所有房顫患者。左心房收縮期應變率、左心耳收縮期應變率是通過對心肌形變能力的評價來衡量心肌功能的指標，是由血流參數（如二尖瓣口血流速度、左心耳血流速度等）和左心房、左心耳容積變化計算得出的功能參數。有研究表明，左心房、左心耳收縮期應變率與房顫治療效果密切相關，可以此來判斷房顫病情的嚴重程度，從而制訂合理的治療和抗凝方案[3，4]。本研究通過探討房顫患者左心房、左心耳收縮期應變率與射頻消融治療預后的關系，得到一些初步結論，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013-09至2015-11在武警總醫院就診的房顫患者136例，納入標準：（1）經心電圖或動態心電圖檢查確診為房顫者；（2）無風濕性瓣膜病變、先天性心臟病、甲亢、疾病急性期、電解質紊亂者；（3）經食道超聲檢查排除左心房及左心耳血栓者；（4）同意參與本研究并簽訂知情同意書者。其中，陣發性房顫患者91例，持續性房顫患者45例。此外，選取同期在我院體檢的性別、年齡、體重相當，無心血管系統疾病的50例健康者作為對照組。

1.2 方法 分析三組的一般資料，如年齡、性別、射血分數、左心房內徑等，應用經胸超聲、經食道超聲測量并比較三組左心房、左心耳收縮期應變率；對所有患者實施射頻消融術：應用芬太尼進行靜脈鎮痛，經右股靜脈進行單次房間隔穿刺，將10極環狀標測導管經房間隔穿刺鞘置于肺靜脈口部，記錄肺靜脈電位。應用冷鹽水標測消融導管經房間隔穿刺鞘在肺靜脈前庭進行逐點消融。術后對患者進行6個月的隨訪，記錄所有患者及其親屬電話，分別于出院后第1、2、4、6個月進行電話回訪，隨訪內容包括復查心電圖結果和自覺癥狀，如有心悸癥狀，則督促患者盡快來院復查，調查并記錄38例患者的房顫復發情況。

1.3 統計學處理 所有資料采用Epidata 3.0進行數據錄入，并采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計數資料以頻數表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗。計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。將單因素分析中與射頻治療后房顫復發有關的因素引入多因素Logistics回歸分析，確定房顫復發的危險因素。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 陣發性房顫組、持續性房顫組、對照組在年齡、性別、射血分數、體重等方面的資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；三組的左房內徑比較差異有統計學意義（F=19.137，P＜0.001），進一步兩兩比較顯示，持續性房顫組、陣發性房顫組左心房內徑顯著高于對照組，持續性房顫組顯著高于陣發性房顫組，差異均有統計學意義（P＜0.05，表1）。

2.2 三組左心房、左心耳收縮期應變率比較 單因素方差分析顯示，三組左心房、左心耳收縮期應變率差異均有統計學意義（P＜0.05）；進一步兩兩比較顯示，持續性房顫組和陣發性房顫組左心房、左心耳收縮期應變率顯著低于對照組，持續性房顫組顯著低于陣發性房顫組，差異均有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 陣發性房顫組、持續性房顫組、對照組一般資料及左心房、左心耳收縮期應變率的比較 （±s）

表1 陣發性房顫組、持續性房顫組、對照組一般資料及左心房、左心耳收縮期應變率的比較 （±s）

注：與對照組比較，①P＜0.05；與陣發性發顫組比較，②P＜0.05

組別 例數 年齡 性別 射血分數（%） 體重（kg） 左心房內徑（mm） 左心房收縮期應變率 左心耳收縮期應變率（男/女）對照組 50 49.16±5.93 27/23 60.27±8.05 58.05±6.37 26.91±4.29 2.89±0.37 6.37±0.85陣發性房顫組91 51.38±6.18 52/39 62.19±8.46 58.19±6.18 32.05±5.18① 2.35±0.37① 4.69±0.61①持續性房顫組45 53.07±6.76 31/14 63.07±9.13 57.26±6.25 37.49±6.34①② 1.82±0.27①② 3.95±0.52①②χ2/F值 0.68 1.02 1.34 0.82 19.14 12.09 6.28 P 值 0.53 0.37 0.26 0.47 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 射頻消融術后房顫復發的單因素分析 分別按年齡、性別、左心房內徑、左心室射血分數、左心室短軸縮短率、左心耳收縮期應變率、左心房收縮期應變率、血漿B型尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）濃度等對房顫復發與未復發患者行單因素分析，得出與射頻治療后房顫復發有關的因素有年齡、左心房內徑、左心耳收縮期應變率、左心房收縮期應變率、血漿BNP濃度，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 射頻消融術后房顫患者復發相關因素的單因素分析

2.4 射頻消融術后房顫復發的多因素分析 將單因素分析中有統計學意義的上述變量納入多因素Logistics回歸分析，以房顫是否復發為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量，得出左心耳收縮期應變率和血漿BNP濃度是房顫復發的危險因素，見表3。

3 討 論

對于房顫患者，找到一種能有效評估其左心房受損程度的方法，對于臨床治療和患者預后均具有重要價值[5]。有研究發現，左心房、左心耳收縮期應變率與房顫嚴重程度和患者射頻消融術后預后具有密切關系[6-8]。患者發生房顫時，左心房主動收縮能力基本喪失，對左心房的機械運動功能造成直接影響，隨著時間延長，血流節律紊亂和血流動力異常誘發患者左心房結構的重構，加重了對左心房的損害，從而導致房顫反復發作，癥狀不斷加重，并且心房的損害程度也隨著房顫加重而增加[9]。本研究發現，左心房內徑由高到低依次為健康對照組、陣發性房顫組、持續性房顫組，組間差異顯著，證明隨著房顫病情加重，左心房結構的進行性損害也逐步加重，與上述研究結論基本一致。

表3 射頻消融術后房顫復發相關因素的多因素回歸分析

準確評估房顫患者的左心房功能十分重要。左心房射血力、排空分數等評估方法均受左心室影響，而應變率能可靠評估局部心肌功能。本研究發現，左心房收縮期應變率由高到低均依次為：健康對照組、陣發性房顫組、持續性房顫組，組間兩兩比較差異均有統計學意義，可認為該指標是左心房功能進一步損害的表現。左心耳之前被認為是左心房發育過程中一個不重要的附屬結構，但隨著研究的不斷深入，許多學者發現左心耳較左心房具有更強的收縮和延展功能，在左心房壓升高時可起到緩沖作用，進一步證實了其重要性[10-12]。本研究發現，左心耳收縮期應變率在健康對照組、陣發性房顫組、持續性房顫組之間逐步遞減，組間兩兩比較差異也均有統計學意義，與左心房發展規律相同，說明左心房和左心耳之間關系密切，與文獻[13]研究結果基本一致。

目前，射頻消融術是治療房顫的首選方案，效果值得肯定[14]。盡管該術式已日趨完善，但居高不下的復發率仍是很多患者猶疑的原因。關于復發的原因，有學者認為射頻消融術治療對患者心房肌肉組織造成損傷、壞死，形成疤痕組織，可能成為該病復發的機制[15]。也有學者認為，房顫患者復發情況可能與射頻消融術后心包、心外膜的炎性反應有關，但具體導致術后房顫復發的因素尚未最終明確[16]。本研究經單因素分析發現，年齡、左心房內徑、左心耳收縮期應變率、左心房收縮期應變率、血漿BNP濃度均可能與房顫復發有關，但經過多因素Logistics回歸分析，最終發現左心耳收縮期應變率和血漿BNP濃度才可能是房顫復發的危險因素。左心耳收縮期應變率作為左心耳心肌的形變能力指標，可直接反應心肌的功能狀況，真實反映左心耳心肌病變程度，從而可作為房顫復發的危險因素。有研究發現，在房顫患者中，血漿BNP濃度水較正常人群明顯升高，在射頻消融術后，能維持竇性心律者的血漿BNP濃度較之前明顯降低，但復發者則無改變[17，18]。另外，筆者臨床工作中發現，在無癥狀房顫患者中，心臟超聲未提示左室射血分數下降之前就先有血漿BNP的升高，文獻[19]也曾報道過該現象，故認為血漿BNP濃度也可作為房顫復發的危險因素。雖然高齡患者中房顫的發病率顯著增高，但本研究未發現年齡與房顫射頻消融術后復發有直接關系，可能與樣本量較小有關，今后需擴大樣本量進一步驗證。

總之，本研究發現，房顫患者左心房、左心耳收縮期應變率均較正常人降低；左心耳收縮期應變率和血漿BNP濃度可能是影響患者預后的危險因素。然而，房顫的影響因素較多，左房壓力、患者臨床特征、心臟解剖結構、神經體液等因素均對射頻消融術后病情復發有影響，本研究僅從超聲角度分析了射頻消融術后該病復發的可能相關因素，下一步將擴大樣本量，納入更多其他因素以進一步驗證。

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