瑞替普酶溶栓后轉運PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床觀察

王紅娜 鄔小花 孔倩雯 方波 王林 蔡威克 鐘海江 陳國雄

[摘要]目的探討瑞替普酶靜脈溶栓后早期經皮冠狀動脈介入（PCI）治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效及出血風險。方法選擇54例急性心肌梗死患者作為研究對象，瑞替普酶組為我院2016年1月至2016年12月收治的由其他海島醫院經瑞替普酶溶栓后轉運的急性心肌梗死行急診PCI的28例患者，與2015年1月至2015年12月未溶栓轉運行急診PCI的26例患者進行比較，觀察兩組的梗死相關血管再通率和術后出血發生率，術后1月通過心臟彩超檢測各組患者左心室射血分數值（LVEF）和左心室舒張末期內徑（LVEDD）。結果瑞替普酶組梗死相關血管再通率（82.14%）顯著高于對照組（11.54%，），瑞替普酶組的LVEF值高于對照組，而LVEDD值小于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；瑞替普酶組（21.43%）的術后出血發生率與對照組（19.23%）無統計學意義（P>0.05）。結論

瑞替普酶溶栓治療后早期PCI能有效開通血管，減少轉運途中時間延誤造成心肌損傷及心梗后并發癥，且出血風險小，適用于交通不便地區及首次醫療接觸（FMC）至PCI治療時間大于120分鐘的醫院。

[關鍵詞]急性ST段抬高型心肌梗死；瑞替普酶；溶栓；轉運PCI；療效觀察

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心血管內科的急重癥。國內外指南均推薦以溶栓和直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）為主的早期再灌注治療。但海島地區，因地理、交通特殊，廣泛開展急診介入非常困難，選擇恰當的治療方案能使患者早期獲益，降低其心血管事件發生幾率。本文主要針對其他海島地區醫院經瑞替普酶溶栓后轉運行急診PCI與之前未進行溶栓后直接轉運行急診PCI的病例進行對比觀察，觀察其療效及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料：2016年1月至2016年12月本院收治的由其他海島醫院轉運的經瑞替普酶溶栓的急性心肌梗死患者28例，與2015年1月至2015年12月未溶栓而直接轉運至本院行急診PCI的26例患者。人選條件：（1）胸痛持續≥30min，應用硝酸甘油癥狀不能緩解；（2）心電圖sT段在2個或2個以上肢體導聯抬高≥0.1mV，或在相鄰2個或2個以上胸前導聯抬高≥0.2mV；（3）心肌酶譜的動態改變；（4）所有患者首次醫療接觸至球囊開通時間大于120分鐘。所有患者均在再灌注時間窗內（距癥狀發作小于12小時，或大于12小時仍有胸痛癥狀），無溶栓及介入禁忌證。瑞替普酶溶栓組28例，男24例，女4例，年齡35～72歲，平均（52.54±8.45）歲，前壁心肌梗死12例、下壁心肌梗死10例、前間壁心肌梗死4例、側壁心肌梗死2例，發病3小時內到當地醫院3例，3～6小時20例，6～12小時5例，其均符合溶栓適應證；對照組為診斷后直接轉運行急診PCI組，共26例，男21例，女5例，年齡33～74歲，平均（51.53±9.18）歲，前壁心肌梗死13例、下壁心肌梗死9例、前間壁心肌梗死3例、側壁心肌梗死1例，發病3小時內到當地醫院4例、3～6小時17例、6～12小時5例。兩組的性別、年齡、發病時間及梗死部位等一般資料比較，差異無統計學意義（均P>0.05）。

1.2方法：所有患者進行18導聯心電圖、心律、心率、血壓、心功能及心肌酶譜、血常規、出血時間、凝血時間、血糖、肝腎功能、電解質及心臟超聲的動態監測。對照組予常規口服藥物阿司匹林片300mg，氯吡格雷片（波立維）300mg，阿托伐他汀片40mg（立普妥）及低分子肝素針5000u皮下注射；瑞替普酶溶栓組：在對照組治療基礎上予瑞替普酶18mg溶于10ml注射用水作靜脈推注，時間>2min，30min后重復瑞替普酶針18mg溶于10ml注射用水中靜脈推注。兩組改善心室重構、控制血壓及控制血糖等治療均參考急性心肌梗死診療指南。

1.3觀察指標：觀察兩組急診冠脈造影時的血管再通率、術后1月心臟超聲情況及出血并發癥。梗死相關血管再通是指轉運后急診冠脈造影提示梗死相關血管，遠端血流達到TIM12級以上；術后1月心臟超聲檢測左心室射血分數（LVEF）及左心室舒張末期內徑（LVEDD）；出血并發癥包括腦出血、消化道出血、血尿、血痰與局部皮膚出血。

1.4統計學處理：使用SPSS18.0軟件對本次數據進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用Y2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組梗死相關冠狀動脈再通率比較：瑞替普酶溶栓組的28例患者中，經冠脈造影提示血管再通23例，5例仍為TIMl 0級；對照組的26例患者中，轉運后急診冠脈造影提示血管自行再通3例，23例未通。瑞替普酶溶栓再通率達82.14%（23/28）顯著高于常規藥物治療11.54%（3/26）。兩者相比，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2兩組患者術后1個月心臟超聲檢測結果顯示：瑞替普酶溶栓后轉運行急診PCI組的28例患者的LVEF（56.82±4.86）%高于對照組的（42.68±8.64）%，瑞替普酶組LVEDD（45.63±5.52）mm小于對照組（55.82±5.58）mm。兩者相比，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組術后出血并發癥：見表1。兩組患者均未發生嚴重出血并發癥，溶栓后轉運急診PCI組局部出血并發癥發生率21.43%（6/28），對照組出血并發癥發生率19.23%（4/26），兩組結果差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

急性心肌梗死的救治有效性無論是直接PCI或溶栓治療都依賴于時間，國內指南及相關專家共識建議在不具備PCI條件的醫院或因各種原因使PCI時間明顯延遲的，即首次醫療接觸（FMC）至PCI時間大于120分鐘的，對有溶栓適應證的STEMI選擇靜脈內溶栓，且其中瑞替普酶針溶栓效果好，操作方便。溶栓治療簡便易行，任何醫院和醫生在經過基本的培訓后，都可以全天候地實施溶栓治療，但其仍有發生再次冠狀動脈血管閉塞、再發心絞痛及心肌梗死的風險。海島地區的患者交通不便，途中延誤時間長，選擇合適的再灌注治療方案，對患者的預后至關重要。溶栓后轉運急診PCI治療彌補了溶栓開通血管率的不足，并可預防其再次血管閉塞帶來的風險。

本文選擇瑞替普酶針溶栓后轉運急診PCI與之前直接轉運PCI的患者進行觀察，其結果顯示：瑞替普酶溶栓后轉運急診PCI與直接轉運急診PCI相比，其造影時發現血管再通率高，能更早地開通血管，挽救心肌細胞，1月后復查心超顯示患者左室舒張末直徑更小，射血分數更高，使患者心功能受到更小影響，且對比其術后出血并發癥未見明顯增加。結合國內較多關于瑞替普酶針在STEMI溶栓中應用及與其他溶栓藥物的比較，其溶栓再通率高，本觀察再通率與其基本相符，嚴重出血發生率低，且臨床用藥步驟更簡單、易掌握。本組溶栓后早期轉運PCI能顯著改善患者預后，亦并未增加出血風險性，且未見嚴重出血并發癥，基本與報道一致。國內萬方等也應用相關證據表明溶栓后PCI效果不亞于直接PCI。

結合我院心肌梗死救治情況及指南和相關研究，對于無法急診PCI的接診醫院，預計FMC至PCI時間大于120分鐘的，如STEMI患者符合溶栓條件的應盡早溶栓治療后立即轉運行急診PCI遠優于直接轉運行PCI。但因本文觀察例數少，相關嚴重出血并發癥方面還需進一步觀察。