具有囊性改變的胰腺導管腺癌的CT及MRI表現

湯夢月， 張小明， 孫歡， 楊丹丹， 冀一帆

胰腺導管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)是最常見的胰腺惡性腫瘤，長期生存率低[1]。PDAC臨床上多表現為邊界欠清的實性腫塊，少數可發生囊變，囊變者與胰腺囊實性腫瘤甚至假性囊腫鑒別困難[2]。囊性腫瘤約占所有胰腺囊性占位性病變的10%～15%[3]，腫瘤性質多樣，且高達60%的胰腺囊性病灶被歸為惡性或者癌前病變[4]。

目前關于PDAC囊性改變的研究較少，發生率也報道不一，約占所有PDAC的1%～8%[2]。本文擬總結15例經手術病理證實的、合并囊性改變的PDAC的CT及MRI表現，旨在提高該病的診斷水平。

表1 掃描序列及參數

材料與方法

1.一般資料

搜集我院2011-2016年經CT或MRI檢查發現胰腺占位合并囊性改變、且經手術病理證實為PDAC的15例患者。15例患者中，男8例，女7例；年齡46～74歲，平均(59.73±9.28)歲。9例患者因腹痛或外院檢查提示胰腺占位就診，6例無明顯陽性體征，體檢或其他相關檢查中偶然發現。

2.檢查方法

CT檢查采用美國GE Light Speed VCT 128層螺旋CT掃描儀，仰臥位，頭先進。檢查前禁水、禁食6～8 h。掃描范圍從劍突至雙腎平面。掃描參數：120 kV，200 mA，采集層厚0.625 mm×64，重建層厚及層間距均為5 mm，機架轉速0.5 s/r，矩陣512×512，螺距0.984∶1。增強掃描采用對比劑碘海醇(300 mg I/mL)，注射劑量1.5 mL/kg，注射流率2.8～3.0 mL/s，分別于注入對比劑后25～30 s、50～60 s行動脈期及靜脈期掃描。

MRI檢查采用美國GE 3.0T超導型MR掃描儀(Discovery MR 750；GE Medical Systems，Milwaukee，Wisconsin)，32 通道腹部表面線圈。患者取仰臥位，足先進，劍突對齊線圈中央，呼吸門控放于腹部呼吸幅度最大處。檢查前禁水、禁食6～8 h。掃描序列包括：橫軸面脂肪抑制三維肝臟容積快速采集(3D liver acquisition with volume acceleration，3D-LAVA)序列T1WI、橫軸面及冠狀面單次激發快速自旋回波(single shot fast spin echo，SSFSE)序列T2WI、橫軸面脂肪抑制快速恢復快速自旋回波序列(fast recovery fast spin echo，FRFSE)T2WI。MRCP采用2D-SSFSE序列。動態增強檢查采用脂肪抑制3D-LAVA序列，利用美國Medrad公司磁共振專用雙管高壓注射器經前臂靜脈注射對比劑Gd-DTPA(濃度0.5 mmol/mL，劑量0.2 mmol/kg，總量約20 mL)，注射流率為3.0 mL/s，注射完畢后用20 mL生理鹽水快速灌洗。各序列相關參數見表1。

3.圖像分析

所有圖像由2位資深腹部影像診斷醫師采用雙盲法閱片。診斷意見有分歧時，協商后達成一致意見。觀察內容包括：病變的位置、形態、囊性或囊實性、腫瘤最大徑、囊性成分的最大徑、單囊或多囊、囊內容物、分隔、壁結節、壁局部增厚、鈣化、主胰管及膽總管改變、胰周血管及淋巴結改變。

結 果

納入的15例PDAC中，低分化者4例，中分化者5例，高分化者5例，介于中高分化之間者1例。

15例合并囊性改變的PDAC的基本影像表現見表2、圖1～3。腫瘤位于胰頭部4例，尾部5例，體部1例，體尾部5例。純囊性腫塊2例；囊實性腫塊13例，其中7例實性病灶中心出現片狀液體密度/信號。根據囊變的形態，本組15例大致分為3類，見表3。13例囊實性腫塊中，8例表現為多囊(或片狀)，5例表現為單囊(或片狀)。15例PDAC中，2例囊內容物信號/密度不均勻(2/15)，且T1WI上呈高信號；5例出現分隔(5/15)，4例出現壁結節(4/15)。15例腫塊的最大徑為2.0～7.3 cm，平均(4.56±1.52) cm；腫塊內囊變的最大徑為0.5～7.3 cm，平均(2.80±1.90) cm。主胰管及膽總管均擴張4例，僅病變處主胰管擴張2例，僅病變后方主胰管擴張1例。5例出現脾血管受侵，其中1例脾梗死；3例出現腹膜后或胰頭周圍淋巴結轉移；2例于胰腺實質外出現潴留囊腫。

表2 15例PDAC合并囊性改變的基本影像表現

注：“-”表示“無”；“√”表示“有”；“√*”表示“僅病變處擴張” ；“囊實性1”表示“實性腫塊內有不規則形囊性改變”。

圖1 患者，女，63歲，PDAC。a) CT平掃示胰腺尾部一囊性腫塊，邊界清晰，其內密度均勻(箭)； b) CT增強掃描動脈期示病灶未見明顯強化(箭)； c) CT增強掃描靜脈期示病灶未見明顯強化(箭)； d) 術后病理示腺管樣結構形成，并呈浸潤性生長，屬高分化腺癌(HE，×100)。 圖2 患者，男，69歲，PDAC。a) CT平掃示胰腺尾部一囊實性腫塊(箭)，邊界不清，其內可見片狀低密度； b) CT增強掃描動脈期示病灶中心片狀不規則無強化影(箭)，周圍實性部分可見強化； c) CT增強掃描靜脈期示腫塊內無強化區顯示更加清晰，邊緣實性部分強化程度增加(箭)，腫塊包埋脾動脈，并脾梗死(箭頭)； d) 術后病理示分散的異型細胞，無腺管形成，屬胰腺低分化腺癌(HE，×200)。

討 論

胰腺癌是胰腺最常見的惡性腫瘤，惡性程度高，5年生存率不超過5%。由于胰腺位置較深，早期缺乏典型的臨床癥狀，故很多胰腺癌患者被發現時已處于中晚期。CT和MRI檢查對胰腺病變的檢出有著不可替代的優勢。PDAC是胰腺癌最常見的病理類型，多表現為實性腫瘤。導管腺癌的囊變發生率低，亦缺乏典型的臨床表現，難以與胰腺的其他囊實性腫瘤相鑒別，如漿液性囊腺瘤(serous cystic neoplasms，SCN)、粘液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasms，MCN)、假性囊腫等[5]，故患者常錯過最佳診療時間。SCN屬于良性腫瘤，惡變罕見，且患者多無臨床癥狀，故腫瘤一般不需要外科切除；假性囊腫根據囊腫的成因和大小不同，臨床處理也不盡一致；而MCN具有潛在惡變可能，多建議外科手術治療，但預后較導管腺癌好[6]。

d) 增強掃描靜脈期示囊壁及分隔強化程度增加(箭)； e) 術后病理示腺管樣結構，異型細胞浸潤，屬胰腺中分化腺癌(HE，×100)。

圖3 患者，男，46歲，PDAC。a) T1WI 示胰腺尾部一個囊實性腫塊(箭)，囊壁厚薄不均，以稍低信號為主，其內可見等信號的分隔影； b) T2WI示病灶以高信號為主(箭)，其內分隔呈低信號； c) 增強掃描動脈期示囊壁及分隔強化(箭)；

表3 15例PDAC的囊性病灶形態分類

PDAC的主要病理特征是不同分化程度的腺體樣及小管樣結構形成，并伴粘液及豐富的纖維間質產生。PDAC的大體標本表現為質地硬韌，與周圍組織界限不清的腫塊，切面呈灰白色或黃白色，有時因出血囊變和脂肪壞死而呈混雜紅褐色，原有胰腺結構消失，周圍可出現潴留囊腫[7-9]。PDAC可出現變異，如膠樣癌，又稱黏液性非囊性癌，以大量黏液產生為特點，切面可呈膠凍狀。綜上，從病理學上來看，PDAC出現囊性改變，可能是由異形的腺體樣及小管樣結構分泌形成，也可能是由于腫瘤組織出血囊變和脂肪壞死形成。

2003年，Lee等[10]將囊性變的PDAC分為四類：①大腺體型，即顯著擴大的侵襲性腺體導致微囊的出現，也稱為“巨導管型”，腫瘤表現為由多個(5個以上)小囊腔構成；②腫瘤組織較大，中心出現壞死囊變；③合并潴留囊腫，腫瘤導致胰管梗阻，胰液局部滯留在腫瘤外，瘤體外形成囊腫；④合并假性囊腫，胰腺導管梗阻引發急性胰腺炎，繼而導致瘤體外假性囊腫的形成。然而，Nitta等[11]認為上述分類并不完善，有些腫瘤合并多個較大的囊樣改變時并不能被該分類完全概括；同時提出這種合并多個大囊樣改變的腫瘤在形成上與囊實性表現的胰管內乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN)、SCN更相似，臨床上易忽略該病變為導管腺癌的可能。目前，PDAC合并較大囊樣改變的機制尚不明確，推測可能是腫瘤導致腺體擴張且合并潴留囊腫的共同結果[11]。

本文將15例合并囊性改變的PDAC大致分為3個類型：①純囊性病灶(2/15)，文獻報道中多以微囊的形式出現，但本組病例中腫瘤最大徑約5.1 cm，巨導管型難以解釋這種囊變特點，有待今后進一步研究；②囊實性病灶(6/15)，病灶中有囊性和實性成分，且囊的大小不一，推測微囊型可能由腫瘤內侵襲性腺體所致，而較大囊樣改變可能是腺體擴張且合并潴留囊腫的共同結果[11]；③實性腫塊內出現不規則片狀液體/壞死灶(7/15)，可能與腫瘤生長速度較快，而腫瘤內的血管不能相應的快速生長，導致部分腫瘤組織缺血而發生囊性壞死有關。

大部分PDAC合并的囊性改變以低分化、假性囊腫多見，其次是囊實性病變、微囊性改變[10]。對于呈單純囊性改變的腫塊，一定要排除繼發潴留囊腫或假性囊腫的可能。王志鋒等[8]報道的20例PDAC的誤診分析中，術前影像診斷為囊性腫瘤/囊腫的病例，術后病理均證實為低分化腺癌，且腫瘤內未見囊性成分(鏡下為大量纖維膠原和少量腫瘤性腺泡組織，幾乎無血管成分)。PDAC富含纖維膠原，組織結構排列緊密，血管稀少；分化程度越低其內部血管越稀疏，纖維膠原成分越多，故低分化PDAC常無明顯強化或僅輕度強化。綜上所述，增強后無強化并不能作為判斷病變囊性的依據，結合T2WI及MRCP有助于未見強化的純囊性腫塊的鑒別。本文的分類是基于影像學形態上的差異，將微囊型和巨囊型都納入囊實性腫瘤，這類腫瘤在臨床工作中要特別注意和胰腺常見的囊實性腫瘤相鑒別。IPMN分為主胰管型、支胰管型和混合型3種類型，其較為可靠的診斷征象為多位于胰頭或鉤突部，單發多見，與胰管交通，且伴胰管的擴張[12]。SCN一般以多個微囊的形式出現，腫瘤邊緣多光滑，囊內成分密度/信號均勻，MRI上可清楚顯示囊壁及分隔，腫瘤間隔常輕度增強，延遲后偶可見中心的瘢痕。MCN主要分布于胰體尾部[13]，表現為邊界清楚、單發多囊/單囊性病變；多囊性病變其內可見多個分隔，囊大小不一，囊內分隔較薄，腫瘤內壁不規則，可出現壁結節，局部囊壁可見鈣化，囊腔內液體黏稠，偶呈水樣或血性；周圍出現血管受侵、淋巴結腫大等改變時，要考慮到惡性腫瘤甚至導管腺癌的可能。實性腫塊內出現液化壞死改變的PDAC臨床診斷相對較容易，因病灶的實性成分常于延遲期呈較明顯強化，當病灶同時出現包埋/侵犯鄰近血管等表現時，診斷難度將明顯降低。

總之，當PDAC合并囊性改變時，并無特異性影像學表現，影像學診斷難度大。PDAC與常見的囊性/囊實性腫瘤，如假性囊腫、IPMN、SCN,、MCN[14]，及更為少見的胰腺腺泡細胞囊腺癌、腺泡細胞囊腺瘤等[15，16]的鑒別十分困難。了解PDAC囊性改變的特征和類型，以及可能存在的繼發改變，當囊性/囊實性腫瘤出現惡性特征時，要考慮PDAC的可能。

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