小兒急性骨髓炎超聲診斷和X線、CT對照分析

梁曉璐

急性骨髓炎臨床上并不多見，但危害較大，可并發骨髓壞死。近年來，小兒急性骨髓炎發生率顯著上升，可能與創傷病例增多、抗生素濫用與病原菌耐藥有關[1]。急性骨髓炎診斷一直是臨床難題，特別是非創傷急性骨髓炎，表現與骨髓瘤類似，容易被誤漏診[2]。影像學檢測是診斷急性骨髓炎的主要方法，本研究試采用對照研究，分析小兒急性骨髓炎超聲診斷和X線、CT特點，總結小兒急性骨髓炎的診斷經驗。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選擇2012年2月至2015年8月沈陽市兒童醫院收治急性骨髓炎患兒28例為研究對象，其中男21例，女7例；年齡3個月至13歲，平均年齡11歲；病程0～29 d，平均病程(5.3±2.1)d。其中24例經穿刺活檢與手術證實，其余經隨訪證實。臨床表現：發熱28例，局部疼痛15例，局部腫脹14例，皮膚潮紅6例。病變部位均在長骨，主要為股骨、脛骨。

1.2 診斷標準 參照《外科學》第4版中急性骨髓炎的診斷標準[3]。

1.3 納入標準 (1)符合急性骨髓炎的診斷標準；(2)年齡3個月至13歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)未經抗生素治療；(2)合并其他嚴重的骨病，如骨質疏松癥。

1.5 檢查方法 (1)X線檢查：采用病變鄰近關節在內的骨正側位片；(2)CT檢查：采用64排螺旋CT、常規CT檢查，骨窗、軟組織窗軸位成像；(3)超聲檢查：儀器主要為TOS-Xairo、Aloka-α10、Hit-Avius，具有彩超功能，多切面檢查病變部位以及周圍表現。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲典型表現 骨膜下積膿，骨膜抬高，骨膜與骨皮質之間探測無回聲區，表現為周圍軟組織水腫，見圖1。股骨急性化膿性骨髓炎超聲可見高回聲團塊，邊界清楚，骨膜光滑增厚，考慮為急性化膿性骨髓炎可能。

圖1 股骨急性化膿性骨髓炎超聲影像

2.2 X線典型表現 與發病時間有關，在早期表現可見肌肉下間隙消失，皮下組織與肌肉間分界不清楚，病程超過1周患兒4例出現骨小梁疏松、模糊，1例破壞、消失，邊緣模糊，出現低密度甚至透明區，骨皮質吸收擴散。見圖2。脛骨骨髓炎，X線見脛骨上段骨破壞。

圖2 脛骨急性化膿性骨髓炎X線表現

2.3 CT表現 早期可見軟組織充血水腫略低密度病灶，肌束間隙消失，中心低密度膿腔，周圍環狀軟組織膿腫壁，增強掃描環狀強化，骨質破壞CT表現為邊緣不規則局限性低密度影，可出現液性區，薄層掃描可見皮質中斷，骨髓腔表現為密度輕微上升，軸位骨密度CT無明顯變化，骨膜反應則表現為密度上升，與皮之間有軟組織樣厚薄不均的低密度影。

CT檢出圓形類圓形骨破壞、特殊形態骨破壞等骨質改變表現37項，X線15項，超聲20項。CT發現骨膜增生表現11項，X線6項、超聲0項。見表1。CT對特殊形態骨破壞檢出率高于X線、超聲，CT對殘存膨脹骨骨殼破壞檢出率高于X線，CT對骨膜增生、骨膜與皮質改變檢出率高于超聲，X線骨膜與皮質改變檢出率高于超聲，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 CT、X線、超聲診斷骨破壞檢出項目

3 討論

小兒急性骨髓炎是一種骨感染性疾病，延誤治療致死率、致殘率較高，早期診斷非常必要。從這一角度來看，超聲因普及率高、無需特殊的準備、無創、家屬接受率高，是診斷骨脊髓炎的首選方法[4]。超聲盡管不能穿透骨骼，但隨著超聲功率、聚焦技術的應用，其對軟組織以及骨膜附著的識別效果也較好[5]。從具體的診斷情況來看，超聲較X線在骨質破壞上無明顯的差異，研究中超聲獲得的骨質破壞表現20項，而X線15項，這與兩者各自的成像特點有關。超聲可以抵近檢查，反映更多結構改變細節信息，而X線透射效果好，可以反映更豐富的層次表現[6]。

超聲在急性骨髓炎診斷中有一定的比較優勢，小兒的骨膜附著比較松，早期的炎性液體容易穿透骨皮質，采用超聲檢查可及早發現這一病理改變，彌補了X線檢查對軟組織病變判斷不足的缺陷。超聲還可用于定位，并進行監視，指導穿刺，還可作為隨訪的工具，評價療效。當然，需注意的是，超聲分辨率較低，僅限于骨干骺端骨髓炎，而本研究中患兒的脊髓炎不僅僅局限于此，結果顯示超聲僅能顯示20項骨質破壞、0項骨膜與皮質破壞，遠低于CT。當然，需注意的是，急性骨髓炎早期并無明顯的骨皮質增厚表現，炎細胞滲出、水腫是主要病理改變，超聲可滿足需求，部分因炎性介質釋放出現骨質破壞，起病之初較模糊，邊界逐漸清楚并局限化，超聲可用于定位骨破壞區，進行跟蹤診斷[7]。

X線是進行骨病診斷的必要方法，快捷方便、費用低廉，近年來數字化X線成像系統發展迅速，能夠減少檢查的放射劑量，提高成像質量，利用后處理技術，提高X線檢查的價值。但需注意的是，X線對于患病區域的軟組織病變分辨能力不足，這與軟組織病變結構改變表現為局限性、多樣化有關，容易導致延誤治療[8-9]。有前瞻性調查顯示絕大多數骨髓培養確診的骨髓炎患兒在發病3周內接受X線檢查診斷骨質改變率不足80%，本研究中僅檢出15項骨質改變。X線不適合作為早期診斷方法。

CT是診斷骨改變的重要方法，近年來低劑量掃描技術發展迅速，提高了家屬的檢查意愿。CT不僅可用于發現骨質改變，還可分析水腫等軟組織病變、骨膜與皮質改變[10-11]。需注意的是，受限于技術特點，對于早期水分子運動較活躍骨膜反應，CT無法準確的顯示。CT最大的優勢在于能夠顯示髓內與軟組織的氣體，及早發現骨盆、脊柱等特殊部位的骨髓改變，對骨皮質的侵蝕、破壞診斷效果甚至優于MRI[13]。本研究中，CT檢出圓形類圓形骨破壞、特殊形態骨破壞等骨質改變表現37項，還發現了骨膜與皮質改變表現11項，主要為骨膜增厚、局限性改變，是炎癥因子刺激骨膜所致，CT對骨膜的改變檢出率遠高于超聲、X線，可作為治療方式選擇的依據[14]。需注意的是，CT價格較昂貴，同時對早期骨膜、髓腔改變容易受水分子運動影響，可能不及MRI[15]。

綜上所述，超聲診斷和X線、CT均可用于小兒急性骨髓炎的診斷，CT獲得的信息更多。從診斷效用、普及性、家屬接受度等因素考慮，三種方式各有優劣，可聯合應用，實現互補。

[1] 李婷婷,崔拓,樸美英,等.嬰兒急性骨髓炎3例臨床分析[J].臨床兒科雜志,2016,34(12):954-955.

[2] 張軍,丁晶,張穎,等.小兒股骨頸血源性骨髓炎誤診1例[J].西南國防醫藥,2016,26(7):829-830.

[3] 裘法祖，孟承偉.外科學[M].4版.北京:人民衛生出版社,1999:874.

[4] 鄭云鵬.淺談化膿性骨髓炎的綜合診斷與治療[J].世界最新醫學信息文摘,2016,16(13):77.

[5] Aytac S, Schnetzke M, Swartman B,et al.Posttraumatic and postoperative osteomyelitis: surgical revision strategy with persisting fistula[J].Arch Orthop Trauma Surg,2014,134(2):159-165.

[6] 陳斌,裴國獻,劉曉霞,等.骨組織結構顯微形態分析[J].第一軍醫大學學報,2005,25(4):403-406.

[7] 楊麗萍,李祁偉.小兒骨科關節疼痛常見疾病診斷要點[J].中國中西醫結合兒科學,2014,6(4):294-295.

[8] 李文波,張超,石杰,等.慢性骨髓炎感染復發誘因的研究進展[J].實用骨科雜志,2017,23(12):1099-1102.

[9] 蔡春水.急性化膿性骨髓炎的X線診斷[J].航空航天醫學雜志,2014,25(6):809-810.

[10]衣蕾,孫珊珊,劉凱.影像學檢查對兒童骨髓炎診斷及療效評估價值[J].青島大學醫學院學報,2015,51(2):172-174.

[11]Ene R, Sinescu RD, Ene P,et al.Proximal tibial osteosarcoma in young patients: early diagnosis, modular reconstruction[J].Rom J Morphol Embryol，2015，56(2):413-417.

[12]李杰,錢偉軍.MRI與X線診斷急性化膿性骨髓炎的效果比較[J].吉林醫學,2016,37(9):2303-2305.

[13]張玉雙.MRI與X線在急性化膿性骨髓炎診斷中的應用價值[J].醫療裝備,2017,30(21):100-101.

[14]劉峰.MRI在急性化膿性骨髓炎早期診斷中的應用探究[J].現代醫用影像學,2017,26(2):377-379.

[15]劉永強,尹森琴,鄭忠勤,等.磁共振診斷急性骨髓炎患者骨髓與軟組織病變臨床評價[J].中華醫院感染學雜志,2016,26(1):136-138.