空心螺釘與小兒髖部鎖定加壓接骨板治療兒童移位型股骨頸骨折療效觀察

譚曉謙

股骨頸骨折在兒科并不常見，多與高能量損傷有關，若保守治療，則出現并發癥風險非常高，故多采用手術復位治療，而且以閉合復位為首選治療方案，若該方案治療效果無法令人滿意，則需將治療方案改為切開復位手術治療。這表明手術內固定物的選擇是非常重要的，常見內固定物包括空心螺釘及加壓鋼板等。為了比較空心螺釘與小兒髖部鎖定加壓接骨板治療兒童移位型股骨頸骨折的療效，選擇2014年9月至2016年10月在本院接受治療的移位型股骨頸骨折患兒24例作為研究對象進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年9月至2016年10月湖南省兒童醫院收治的移位型股骨頸骨折患兒24例作為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各12例。觀察組中男8例，女4例；年齡4～13歲，平均(8.3±4.4)歲；左側7例，右側5例。對照組中男7例，女5例；年齡4～12歲，平均(8.5±4.2)歲；左側6例，右側6例。兩組患兒在年齡、性別、患病部位方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《股骨頸骨折》《骨科臨床檢查診斷學》中股骨頸骨折的診斷標準[1-2]。

1.3 納入標準 (1)符合股骨頸骨折的診斷標準；(2)年齡4～15歲；(3)新鮮骨折，骨折有位移；(4)骨折前患兒可獨立行走；(5)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)病理性骨折者；(2)合并先天畸形者；(3)合并嚴重代謝障礙以及影響手術的其他先天性疾病者。

1.5 治療方法 觀察組患兒采用空心螺釘內固定，對照組患兒采用小兒髖部鎖定加壓接骨板內固定。(1)術前準備：下肢皮膚1.0～2.5 kg重量牽引，術前檢查，對患兒各項生命體征進行嚴密監測，準備妥當盡快安排手術；(2)手術：全麻，C型X線片透視下持續牽引、復位，2～3次無效，轉為切開復位，取30°～45°患側向上臥位。觀察組于髖關節前端開橫切口，直視復位，股骨下方小切口置空心螺釘2～3枚。對照組于股骨大轉子處開縱切口，沿股骨方向切開闊筋膜張肌，暴露Delbet Ⅳ、Ⅲ型(部分)骨折端，其余骨折需于大轉子頂端切口，后外向前內側暴露1～3 cm，手法直接復位；(3)術后處理：給予抗生素，有限外展外固定，6～8周后視X線片骨折線情況擇期拆除外固定，開始功能訓練，2～3個月后開始拄拐負重，直至完全負重，隨訪1年。

1.6 觀察指標 術中出血量、手術時間和骨折愈合時間。定期隨訪復查X線片，使用Haidukewych標準進行骨折復位治療效果；最后一次隨訪對患兒進行Ratliff治療效果評定；Harris髖關節功能評分。

1.7 骨折復位治療效果標準 治療后8周統計骨折復位效果。(1)優：移位<2 mm，無成角；(2)良：移位2～5 mm，成角<10°；(3)差：移位>5 mm，成角≥10°[3]。

1.8 Ratliff評定標準 治療后8周統計Ratliff評分。(1)優：無或輕度疼痛，髖關節活動度正常，運動能力正常，無或輕度畸形；(2)良：偶爾疼痛，活動受限低于50%，運動能力正常，有嚴重畸形、輕度股骨頭壞死；(3)差：有明顯痛感，活動受限超過50%，運動能力受限，伴隨嚴重股骨頭壞死、退行性關節炎等癥[4]。

1.9 Harris髖關節功能評分標準 治療后8周統計Harris髖關節功能評分。從疼痛、功能、畸形以及活動度等方面對髖關節功能進行系統評估，90分以上為優，70～89分為良，69分及以下為差，分數越高表示髖關節功能恢復越好[5]。

2 結果

2.1 兩組患兒骨折復位治療優良率比較 見表1。

表1 兩組患兒骨折復位治療優良率比較[n(%)]

表1結果表明，兩組患兒骨折復位優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患兒Ratliff評定結果和髖關節Harris評分比較 見表2。

表2 兩組患兒Ratliff評定結果和髖關節Harris評分結果

表2結果表明，兩組患兒Ratliff評定優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患兒髖關節Harris評分比較，差異也無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患兒術中出血量、手術時間和骨折愈合時間比較 見表3。

表3 兩組患兒術中出血量、手術時間、骨折愈合時間比較

注：與對照組比較，at=2.79,4.25,4.29,P<0.05。

表3結果表明，觀察組患兒平均術中出血量、手術時間、骨折愈合時間均顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

兒童股骨頸骨折發病率低于成人，但是并非少見，一旦發生可能導致嚴重后果。兒童骨骼正在發育，有機質含量高，無機質含量低，彈性大，不容易發生骨折，骨折原因以高能量損傷為主。股骨頸骨折可能發育于任何年齡，8～12歲多發，這個時期股骨頸、股骨頭較堅韌，較大的暴力作用下才可能骨折，如車禍、墜落、扭轉等，多伴隨骨盆骨折、股骨干骨折甚至顱骨、內臟損傷，需要及時進行全面檢查排除其他危及生命創傷，輕微力作用導致骨折，需考慮病理性骨折的可能。不僅如此，由于隨著年齡增長，股骨頭血供從多血管逐漸轉變為有限血管，骨折、手術、關節囊壓迫都有可能損傷股骨頭骨骺血管，這導致兒童發生股骨頸骨折有較大出現并發癥的風險，容易引起股骨頭缺血壞死、髖內翻畸形等并發癥，尤其是位移型股骨頸骨折，影響骨折愈合和患兒正常的生長發育[6]。而且在手術操作要注意避開重要血管，從而預防術后股骨頭缺血性壞死。

兒童股骨頸治療可分為Delbet 4型：(1)Ⅰ型伴發股骨頭骨骺分離，股骨頭壞死風險極高，幾乎達到100.00%，多建議閉合復位聯用克氏針內固定方案進行治療；(2)Ⅱ型，無移位股骨經骨折，將髖關節適當外展，呈人字形，并經石膏外固定，若移位，則需復位后再行內固定術，而且并發癥發生風險較高；(3)Ⅲ型，頸粗隆骨折，與2型治療方案相似；(4)Ⅳ型，粗隆間骨折，其發生并發癥風險在4個類型中最低。本研究中所有患兒均為移位型股骨頸骨折，以經皮空心螺釘內固定、骨圓針內固定為首選復位手術方法，而且內固定術具有患兒恢復快，并發癥發生率低、術后24 h內恢復股骨頭血供不足等優勢[7-8]。兒童股骨頸骨折手術固定方式較多，其中骨圓針固定手術難度小，尤其是Delbet Ⅰ型、接近Delbet Ⅱ型骨折，骨骺損傷更小，但存在強度不高、固定不確切、克氏針折彎、再位移等問題[9-10]。而多枚空心螺釘固定則更加可靠，通過骨折端加壓作用，獲得更高的固定強度和抗扭轉能力，其中空結構還有助于降低骨內壓，能夠減輕疼痛，恢復股骨頭微循環，從而加快骨折愈合[11-13]。髖部鎖定加壓接骨板手術則能夠更好的保護軟組織，更匹配兒童股骨解剖形態，軟組織激惹風險更低，而且借助鋼板解剖形態、杠桿原理還可以提供合理復位輔助，作為一種成角穩定固定，無需做預彎處理，保證了鋼板強度，并為股骨轉子提供了外側支撐。但是這種術式也有著自身的不足，手術切口和組織剝離操作過大，造成較大骨折端血供、軟組織損傷，而且不同年齡段患兒股骨頸干角有較大變化，但是螺釘孔空間卻相對固定，和患兒骨折端干角難以完全符合，且術中需要臨時固定，手術操作比較繁瑣[14-15]。

無論選擇哪一種手術方式，操作中都要注意保護骺板。綜合比較，認為小兒髖部鎖定加壓接骨板復位無需反復穿針，且能夠有效預防干角丟失，而空心螺釘手術時間短，術中出血量少，術后恢復快，臨床上需要根據患兒實際情況合理選擇。

[1] 廖永華，張淵.股骨頸骨折[M].西安:第四軍醫大學出版社，2014.

[2] 寧志杰,孫磊,李長勤.骨科臨床檢查診斷學[M].北京:人民軍醫出版社，2013.

[3] Haidukewych GJ, Rothwell WS, Jacofsky DJ,et al.Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of fifteen and fifty years[J].J Bone Joint Surg Am，2004，86-A(8):1711-1716.

[4] Shrader MW, Jacofsky DJ, Stans AA,et al.Femoral neck fractures in pediatric patients: 30 years experience at a level 1 trauma center[J].Clin Orthop Relat Res，2007，454:169-173.

[5] Kolokitha OE, Topouzelis N.Cephalometric methods of prediction in orthognathic surgery[J].J Maxillofac Oral Surg，2011，10(3):236-245.

[6] 鄭朋飛,鞠黎,陳杰,等.延遲復位的兒童移位型股骨頸骨折的治療[J].中華創傷骨科雜志,2016,18(5):375-380.

[7] 劉鵠,楊睿,沈慧勇,等.空心釘正三角形與倒三角形排列方式治療股骨頸骨折的療效比較[J].中華創傷骨科雜志,2012,14(8):726-728.

[8] 張培訓,黨育,薛峰,等.股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折中顯性和隱性失血量分析[J].中華創傷雜志,2011,27(9):785-788.

[9] 王呈慶,徐耀增,耿德春,等.新型內固定物經皮加壓鋼板微創植入修復股骨頸骨折[J].中國組織工程研究,2012,16(13):2374-2377.

[10]馬信龍,馬劍雄,馬韜,等.改良前后動態套筒式三翼釘固定股骨頸骨折的生物力學比較[J].中華骨科雜志,2012,32(12):1166-1171.

[11]邢偉,李愛敏.新生兒鎖骨骨折7例原因分析及護理[J].中國中西醫結合兒科學,2014,6(4):375-377.

[12]王波,樓躍,唐凱,等.空心螺釘與小兒髖部鎖定加壓接骨板治療兒童移位型股骨頸骨折的療效比較[J].中華創傷骨科雜志,2016,18(8):662-667.

[13]高悠水,陳松,周祖彬,等.Pauwels 3型股骨頸骨折的手術治療46例分析[J].中國骨與關節雜志,2015,4(2):96-100.

[14]李立，趙國強，朱建.小兒髖部鎖定加壓接骨板治療兒童股骨粗隆部骨折[J].中華小兒外科雜志，2013,34(6)：474-476.

[15]葉永杰,王秀敏,銀毅,等.空心釘鎖定板與加壓空心螺釘治療青壯年股骨頸骨折療效對比[J].中國藥業,2014,23(15):91-93.