共享預約就診

由于人口老齡化和病例復雜程度的增加，人們對醫(yī)療保健的需求不斷提高。全球的醫(yī)療保健系統(tǒng)正面臨著前所未有并逐步增長的虧損，隨之而來的可能是削減必要的醫(yī)療服務。因此，急需找到一種既能夠為患者提供安全有效的醫(yī)療照護，又可以降低醫(yī)療費用的新模式。共享預約就診（SMA）就是這樣一種創(chuàng)新模式。

共享預約就診

Noffsinger最先提出了共享預約就診的概念1，其設想一種臨床情境——患者們作為一個小組接受一位或多位醫(yī)療專家提供的醫(yī)療照護，包括患者教育、咨詢、體格檢查和臨床支持。參與共享預約就診的患者通?？梢怨蚕黻P(guān)鍵的特征，比如醫(yī)療情況。

關(guān)于共享的內(nèi)容，與傳統(tǒng)的患者教育小組相比，共享預約就診的特殊之處在于加入了臨床干預措施，比如病史采集、檢查、臨床管理。在90分鐘的就醫(yī)時間里，多達12個患者共同分享經(jīng)驗，以小組的形式與專家互動交流，接受一對一的醫(yī)療照護。這種模式的不同在于以小組的形式進行臨床指導，患者能夠聽其他患者的咨詢并可以提供幫助，在小組形式的同時也可以進行個人的一對一就診。通過這種方式，共享預約就診結(jié)合了兩種有效模式，即小組同伴互助支持和一對一臨床醫(yī)療照護，結(jié)果是大幅減少了就診時間。

如何以及在哪里開展共享預約工作？

Kirsh等提出了共享預約產(chǎn)生有利影響的幾種機制2。小組的形式可以通過學習他人經(jīng)驗促進自我管理；還可以促進患者和醫(yī)生之間的平等關(guān)系，增加患者對醫(yī)生的信任，同時讓醫(yī)生了解患者的需求和如何最好地支持他們。患者和醫(yī)生在就診過程中都獲得了更多的時間。有趣的是，這些機制與集體心理學中的“療效因素”理論接近，這也有利于共享預約就診的發(fā)展3。

對于共享預約有效性的研究，在方法學上并不是沒有困難，但是使用這種方法的研究機構(gòu)在不斷增加，最有利的臨床證據(jù)就是糖尿病，應用共享預約使糖尿病患者在糖化血紅蛋白和血壓上得到了明顯改善4。在一些初級和二級醫(yī)療保健中，很多研究已經(jīng)將共享預約應用到許多其他條件及環(huán)境中3-8。一些技術(shù)包括視頻會議等，也已經(jīng)用于農(nóng)村地區(qū)或者行動困難的共享預約患者9。

研究人員已經(jīng)考慮到共享預約患者的一系列相關(guān)結(jié)局，他們認為共享預約可以促進有效信息的提供，改進患者關(guān)于病情和疾病管理的知識3-5，同時可以產(chǎn)生更有效的自我照護10。參與共享預約患者報告的疾病癥狀較少10，對獲得的醫(yī)療保健更加滿意3-11；參與共享預約患者對醫(yī)療照護質(zhì)量和生活質(zhì)量評價也更高10。

共享預約的實踐

在Noffsinger的原始提案中，醫(yī)療保健系統(tǒng)改進的結(jié)局是核心，之后的研究已經(jīng)證明，共享預約的能力可以改進醫(yī)療保健的獲得性3，同時減少了常規(guī)和急診醫(yī)療的使用3-4。但是，影響整體醫(yī)療保健費用的證據(jù)是矛盾的4。引入共享預約導致的醫(yī)療成本，在不同的研究中有升有降，普遍認為是因為成本較高5，至少在初始一段時間，有研發(fā)和設施的成本。

多數(shù)文獻都關(guān)注共享預約的優(yōu)點，但這種新的咨詢模式顯然存在一些問題。其中最主要的可能是保密性的問題：患者在同一個小組中分享醫(yī)療信息的舒適程度是不同的，醫(yī)生擔心保密性被破壞，因此需要開發(fā)信息共享管理的技術(shù)方法。

此外，已經(jīng)建立的醫(yī)生—患者就診模式根深蒂固：醫(yī)生和患者可能都不愿意參與共享預約就診服務，正如共享預約不適用于所有條件和環(huán)境，也不是對每個人都適用。不過，很顯然共享預約可以成功實現(xiàn)，在基本醫(yī)療保健中，已經(jīng)做了很多努力以支持共享預約的培訓和實行12。

盡管研究總量還很少，研究與實際環(huán)境的差異也降低了證據(jù)的強度，但是共享預約的研究證據(jù)越來越多，同伴互動和傳統(tǒng)個性化管理的同時發(fā)展，有可能提高患者及醫(yī)療保健專家的價值。未來需要進一步的研究，確定最有效的共享預約模式。

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