1例糖尿病、高血壓合并血管痙攣性頭痛患者的用藥優化及藥學監護

王維波+耿麗娟+徐娟

摘 要 臨床藥師對1例糖尿病、高血壓合并血管痙攣性頭痛患者的初始治療藥物進行對比分析和干預，建議采用兼具降血壓和改善頭痛的尼莫地平進行治療，并調整尼莫地平用藥劑量，在患者出院時進行用藥教育、依從性指導等藥學服務，患者住院11 d后頭痛好轉，血壓、血糖值基本達標出院。

關鍵詞 臨床藥師 血管痙攣性頭痛 高血壓 藥學服務

中圖分類號：R972.4； R969.3 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2018）03-0070-03

Medication optimization and pharmaceutical care for a diabetes patient with hypertension and vasospastic headache

WANG Weibo1*， GENG Lijuan2， XU Juan3

（1. The Peoples Hospital of Dongying City； 2. The Second Peoples Hospital of Dongying City， Dongying 257091， China； 3. The First Hospital of Zibo City， Zibo 255000， China）

ABSTRACT Clinical pharmacists analyzed the initial therapeutic drugs for a patient with diabetes mellitus and hypertension complicated with vasospastic headache and then suggested to take nimodipine with both blood pressure-lowering and headache-relieving， and meanwhile adjusted the dosage and offered pharmaceutical care and service when the patient was discharged from the hospital. The patients headache was improved and both blood pressure and blood sugar levels were basically reached the target values after the treatment was lasted for 11 days and finally she was discharged.

KEY WORDS clinical pharmacists； vasospastic headache； hypertension； pharmaceutical care

專科醫師能夠熟練掌握和使用本專科藥物，但使用非本專科藥物時，選擇上可能存在困難和不足。臨床藥師可以利用自身專業特長，發揮用藥指導作用。我們通過對1例糖尿病、高血壓合并血管痙攣性頭痛患者進行用藥優化及藥學監護，闡述臨床藥師如何以優化非專科藥物治療為切入點，對患者進行全面的藥學服務。

1 病例資料

患者女，65歲，主因“頭痛加重5 d、高血糖”于2014年8月2日收入我院內分泌科。患者5 d前無明顯誘因出現雙側顳部疼痛，疼痛感從頸部延伸至耳后，每日發作數次，發作時難以忍受，口服去痛片后可緩解，但疼痛仍反復發作。既往高血壓2年，最高達160/110 mmHg，曾用降壓藥（具體藥物不詳），后自行停用，目前血壓控制在（140～150）/（75～90） mmHg。患2型糖尿病20余年，曾服用消渴丸、二甲雙胍、阿卡波糖降血糖，6年前開始應用胰島素諾和靈30R皮下注射，劑量自早晚各14 IU加至各20 IU，血糖仍控制不佳。入院時空腹血糖13 mmol/L，餐后血糖24～25 mmol/L。入院診斷：2型糖尿病（血糖控制不佳），頭痛原因待查，高血壓（2級、高危）。入院后行頭顱CT檢查未見明顯異常，多普勒檢查示腦血流減少。神經內科會診擬診血管痙攣性頭痛，建議發作時服用止痛藥對癥治療。

有關頭痛的治療：8月4日給予按需口服去痛片1片、布洛芬緩釋膠囊300 mg。8月5日頭痛加重，口服布洛芬緩釋膠囊300 mg bid po。臨床藥師建議服用尼莫地平片。患者自8月7日開始口服尼莫地平片20 mg tidpo，8月8日加服布洛芬緩釋膠囊300 mg st，患者頭痛明顯減輕。臨床藥師建議提高尼莫地平片劑量為40 mg tid po。對于高血壓，給予口服替米沙坦膠囊40 mg qd，血壓控制在145/85 mmHg左右。根據血糖檢測結果口服降糖藥，并調整胰島素劑量。最后，患者頭痛明顯減輕，血壓、血糖值基本達標出院。

2 治療方案分析與藥學監護

根據患者入院診斷和病情分析，臨床藥師對患者血管痙攣性頭痛的藥物治療進行重點干預及藥學監護。

2.1 血管痙攣性頭痛的治療

血管痙攣性頭痛是一種功能性腦血管疾病，由顱內血管的一過性收縮，引起腦組織缺氧缺血及5-羥色胺等一系列體液成分的改變所致[1]。患者診斷為血管痙攣性頭痛后初始用藥為去痛片及布洛芬，但癥狀未見明顯改善。臨床藥師主要做了以下三項工作：①分析初始用藥效果不佳原因：去痛片多用于發熱及輕、中度疼痛；布洛芬屬非甾體抗炎藥，具有抗炎鎮痛作用，服用后能快速中止頭痛，還能通過抑制脂肪酸環氧化酶及前列腺素的合成，對偏頭痛具有雙相防治作用[2]，這兩種藥物雖有止痛作用，但對血管痙攣性頭痛治療針對性差、效果不明確。②與患者深入溝通，并按照數字分級法（以0～10代表不同程度的疼痛，其中0為無痛、10為最劇烈疼痛、1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛）評價疼痛程度。根據患者描述，將其疼痛評分評定為8，即重度疼痛。③調整止痛藥：用于治療血管痙攣性頭痛的藥物，我院現有品種包括尼莫地平、氟桂利嗪、硝酸甘油、復方丹參片、中藥等[3-6]。其中尼莫地平是鈣通道阻滯劑，抑制鈣離子進入細胞，從而抑制血管平滑肌細胞的收縮。該藥脂溶性強，易透過血腦屏障[7]，選擇性作用于腦血管平滑肌，改善腦部微循環，對減輕腦血管痙攣顯著[8]，臨床應用廣泛 [9-10]；該藥還具有降低紅細胞脆性、血液黏度及抗血小板聚集作用，可改善神經細胞缺氧、缺血狀態[11]及治療血管痙攣所致腦組織缺氧缺血，患者可選用。氟桂利嗪為選擇性鈣拮抗劑，可改善腦微循環及神經元代謝，抑制腦血管痙攣、血小板凝聚及血液黏滯度增高等；能通過血腦屏障，減輕腦組織缺血缺氧損傷，從而減輕血管痙攣性頭痛[3，6]，患者可選用。硝酸甘油能改善腦血管血流量[5]，但改善血管痙攣性頭痛癥狀并不明確，同時舌下含服劑量不易控制，故不作為首選。復方丹參片一般作為輔助治療，常與其他藥物聯合使用[4]，不作為首選。中藥采用傳統的補氣活血等辨證方法，治療效果慢，服用不便，不作為首選。故患者血管痙攣性頭痛的治療，建議首選尼莫地平或氟桂利嗪。endprint

2.2 血管痙攣性頭痛與降壓綜合用藥分析

患者合并糖尿病、高血壓，入院后經調整降糖方案，血糖控制較好。目前腎功能血肌酐<265 mmmol/L，根據高血壓相關指南[12～14]，首選ACEI或ARB類降壓藥如替米沙坦。結合患者綜合情況，建議血壓控制目標為<140/80 mmHg。因患者現血壓控制未達標，首選的聯合藥物為強度低的CCB類降壓藥或小劑量利尿劑[12]。其中尼莫地平為CCB類藥物，在降低血壓的同時，具有改善患者頭痛的作用。選擇尼莫地平可兼具改善患者頭痛和血壓的作用，能減少用藥品種、提高用藥依從性，臨床藥師建議采用尼莫地平+替米沙坦治療，醫師采納。而氟桂利嗪無降壓作用。在血糖方面，尼莫地平對血糖無明顯影響，替米沙坦能夠改善糖代謝，有利于患者血糖的控制，故尼莫地平+替米沙坦改善患者頭痛和血壓，且對血糖無不良影響。尼莫地平常用劑量為40～60 mg tid po。考慮患者肌酐清除率為114.68 ml/（min·1.73 m2）、年齡較大，臨床藥師建議初始劑量用20 mg tid po。期間臨床藥師每日詢問患者頭痛改善情況并進行評估。經過臨床藥師干預，用藥5 d后患者頭痛減輕，復查頭顱多普勒顯示腦血流改善、血壓在140/85 mmHg左右，為進一步減輕頭痛癥狀，提高降壓治療效果，臨床藥師建議劑量調整為40 mg tid po，醫師采納。

2.3 健康教育及隨訪

患者出院前臨床藥師與醫師共同制定患者血糖控制目標，空腹血糖<8 mmol/L，餐后血糖10 mmol/L左右。同時告知患者每日監測血壓，控制在<140/80 mmHg。為提高患者用藥依從性，為患者制作并發放出院用藥教育表，主要內容包含患者藥物治療方案、藥物用法用量、注意事項、用藥時間示意圖、疾病控制目標、血糖、血壓監測等方面的內容。臨床藥師分析患者血糖值變化，告知患者所用胰島素作用特點、指導正確的使用方法、糾正用藥誤區。并告知患者低血糖等急救處理辦法與對癥治療方法。患者出院后，臨床藥師定期對患者進行隨訪，詳細解答患者用藥問題。通過上述藥學服務，有利于改善患者對藥物的認知，規范藥物使用，提高血糖、血壓治療效果。出院2周后進行電話隨訪，患者述按時、按量服用上述藥物，頭痛癥狀未再發作，血壓、血糖控制達標。

3 討論

該患者因血管痙攣性頭痛，同時伴高血壓、高血糖入院，臨床藥師對血管痙攣性頭痛的初始治療藥物進行對比分析，結合患者伴發癥，綜合考慮后建議使用既能夠減輕頭痛，又能降壓的尼莫地平治療。臨床藥師結合患者自身情況，進行用藥選擇及劑量調整，藥物治療過程中密切監測患者頭痛程度及血壓變化情況，對患者進行用藥教育、隨訪，并進行用藥依從性指導。經過臨床藥師用藥干預，患者頭痛好轉，血壓控制良好，證明干預和治療有效。可見，臨床藥師可以通過自身藥學知識強項，在臨床醫療團隊中發揮作用，特別是在專科病房使用非本專科藥物，可以從用藥選擇、藥物相互作用、用藥劑量等方面給予合理的治療方案建議。

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