靜態進展性牽張訓練治療創傷后肘關節僵硬的臨床研究

吳書畫，張明，周敬杰，韓良，陳偉,

肘關節是由肱骨、尺骨和橈骨共同構成的復合關節，由于其特殊的解剖結構，創傷后易致關節僵硬[1-4]。肘關節僵硬是指伸直受限>30°，屈曲角度<120°，伴或不伴有前臂旋轉功能障礙[5]。目前對肘關節僵硬的發生機制尚未形成統一的認識[3,6,7]，多達20%的肘關節創傷最終會因為關節攣縮，保守治療無效而需要骨科手術介入[8]，早期康復介入治療可以明顯改善肘關節的功能障礙，然而對于肘關節僵硬的康復治療，在臨床上并沒有統一的治療方案。但隨著矯形技術的進步和肘關節生物力學及運動學研究的深入，肘關節僵硬的治療方法不斷完善，目前治療方法包括兩大類：非手術治療和外科治療，其中非手術治療主要包括常規物理治療、傳統康復治療和康復輔具等[9]，對于靜態進展性牽張訓練治療肘關節僵硬在國內報道不多，本研究采用常規治療方法配合靜態進展性牽張訓練治療肘關節僵硬取得了一定的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月～2017年8月就診于徐州市中心醫院康復醫學科的肘關節僵硬患者40例，納入標準：符合肘關節僵硬的診斷標準[10]：伸直受限>30°，屈曲角度<120°；患側肘關節局部無感染；關節軟骨無嚴重損傷；病程3～6個月；患者本人同意并簽署知情同意書，且依從性較好。排除標準：合并嚴重心臟病、原發性高血壓等內科疾病及精神創傷、認知功能障礙者；無法耐受或接受靜態牽伸訓練者；關節內感染；依從性差不愿配合術后康復訓練者。所有患者用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組各20例，①觀察組：男12例，女8例；年齡(42.65±11.60)歲；病程(4.62±0.97)個月；損傷方式：肘關節內骨折12例，肱骨下段骨折8例。②對照組：男11例，女9例，年齡(47.45±13.23)歲；病程(4.66±0.85)個月；損傷方式：肘關節內骨折12例，肱骨下段骨折8例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

表2 2組治療前后Mayo各項評分比較分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

1.2 方法 對照組采用常規治療方法，觀察組采用常規治療方法+靜態進展性牽張訓練, 每周5次，療程4周，治療師均通過統一培訓，保證治療的同質化，并且在治療過程中不更換治療師。

1.2.1 常規治療方法：包括中藥熏藥、關節松動術和運動療法，具體如下：①中藥熏藥治療[11]采用HD-3000型中藥熏藥機，中藥配方包括透骨草20g、伸筋草20g、威靈仙20g、劉寄奴20g、紅花10g、艾葉20g、土鱉蟲20g、川芎20g、畢撥20g、懷牛膝20g，將上述中草藥加入1000ml水中煮沸， 加入中藥熏藥機對準肘關節位置進行熏蒸，每次30min，每日1次。②Maitland關節松動術[12]：于中藥熏蒸治療后進行。患者取仰臥位或坐位, 選用Ⅲ、Ⅳ級關節松動技術，根據關節的解剖結構及運動受限方向, 在關節面之間分別進行分離牽引、長軸牽引、滾動、后前位或前后位滑動、橈側或尺側滑動、旋前或旋后滑動。活動時應達到關節活動范圍的終末端,并感覺到關節周圍軟組織的緊張，每次20min，每日1次。③運動療法：屈伸肌群抗阻肌力訓練：利用10RM法測量患者屈肘或伸肘的最大肌力,遵循大負荷少重復的訓練原則，采用70%最大肌力為抗阻肌力，10次練習為1組訓練，通過增加最大肌力恢復患者的主動屈伸肘關節的能力。④作業療法：設置和肘關節屈伸有關的作業活動，如掃地、擦桌子、炒菜、粉刷等，通過患者主動進行屈伸肘關節的活動，增加患者的關節活動范圍。

1.2.2 靜態進展性牽張訓練：采用美國JAS公司生產的型號為GL100-000-R/L肘關節靜態進展性牽伸(static progressive stretching, SPS)支具[13]，利用應力松弛原理對僵硬肘關節進行牽伸[14]，具體如下：①肘關節主動屈曲達到最大值，按照屈曲角度不同調整SPS支具以保證牽張力，旋轉SPS支具旋鈕，被動增加屈曲角度，至患者主訴有輕微痛感，在此角度維持10min，患者主訴疼痛降低后，再次旋轉支具旋鈕，被動增加屈曲角度，如此反復3次，總計治療時長30min，每日2次；②患者肘關節主動伸展達到最大值，按照伸展角度不同調整SPS支具以保證牽張力，旋轉SPS支具旋鈕，被動增加伸展角度，至患者主訴有輕微痛感，在此角度維持10min，患者主訴疼痛降低后，再次旋轉支具旋鈕，被動增加伸展角度，如此反復3次，總計治療時長30min，每日2次。屈曲治療和伸展治療間隔2h。

1.3 評定標準 ①主動關節活動度(active range of motion, AROM)[12]：采用英國Biometics公司生產的Elink電子量角器進行測量，軸心為肱骨外上髁，固定臂與肱骨縱軸平行，移動臂與前臂縱軸平行。②Mayo評分[15]：Mayo評分是評估肘關節整體功能的量表，分為4項，總分100分，分別為：疼痛45分,活動范圍20分,穩定性10分,日?；顒庸δ?5分。優為≥90分,良為75～分,可為60～分, 差為<60分。

2 結果

治療4周后，2組患者的屈曲和伸展角度、總活動范圍、Mayo各項評分與治療前比較均明顯提高(均P<0.05)；且觀察組上述指標高于對照組(均P<0.05)，見表1。

組別n時間屈曲伸展總活動范圍觀察組20治療前78.00±6.43-61.26±8.0916.32±3.65治療后103.47±4.72ab-32.89±6.84ab72.66±5.57ab對照組20治療前78.37±6.83-62.42±7.6914.92±4.12治療后91.26±4.08a-41.32±7.24a50.25±6.84a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

肘關節僵硬是肘關節創傷及手術后的常見并發癥，嚴重影響患者的日常生活及工作。肘部損傷后, 由于關節囊、韌帶、肌肉等軟組織的攣縮以及關節軟骨面的破壞、退變、畸形愈合、骨贅形成及關節內游離體等原因, 常造成肘關節僵硬[16]。肘關節部位的骨折、脫位及軟組織損傷均可導致肘關節僵硬，其中大部分患者為屈曲和伸直功能同時障礙[17]。肘關節完成正常生理運動的屈伸角度一般認為是屈伸活動范圍在30～130°之間，而肘關節僵硬的患者通常無法達到這樣的關節活動范圍，因此在日常生活中為了完成必要的生活自理，必然產生其他部位的代償性運動，造成周圍組織的疼痛不適[3]。肘關節僵硬的治療方法各有不同，骨科臨床多采用松解手術治療的方式[18]，這種方式對患者的創傷較大，而且術后常需要康復治療的配合，若術后沒有接受正確的康復治療，會造成手術療效不佳；在康復醫學科多采用物理治療的方法，一般采用熱敷、牽拉和手法按摩為主，患者康復治療過程疼痛明顯，治療后容易反復，治療時間跨度長，治療體驗差、療效差。本研究采用靜態進展性牽張技術，利用軟組織的應力松弛原理，針對肘關節僵硬患者多數存在軟組織攣縮，對攣縮的軟組織進行有效地牽張，防止軟組織的反復無效牽張，提高療效。

本研究中，2組患者治療前后的肘關節屈伸角度對比差異均有顯著性意義，說明常規康復治療方案是有效的。中藥熏藥治療可以有效地降低攣縮組織內部的粘滯性，降低軟組織尤其是攣縮的關節囊的張力，同時防止關節內的腫脹和積液[19]；運動療法治療肘關節僵硬是已經被普遍認可的，蔡斌等[20]認為屈伸肌群的主動肌力訓練和主動抗阻肌力訓練對于改善關節僵硬患者的主動屈伸能力是十分必要的；關節松動術作為一種常規且證明有效的手法治療，利用Maitland的Ⅰ～Ⅳ級手法，造成肘關節諸骨之間的分離和滑動，可有效改善因關節囊內攣縮導致的肘關節僵硬[11]，但關節松動治療對于關節囊外的軟組織攣縮如肌腱和筋膜的攣縮效果不明顯，需配合中藥熏藥治療和運動療法才能對肘關節僵硬的骨性結構和軟組織結構同時起到松解作用。

靜態進展性牽張訓練采用應力松弛原理，對于關節及內部軟組織攣縮的松弛有明顯療效，能有效改善肘關節僵硬患者的主被動關節活動度，且治療效率和治療體驗明顯高于蠕變機制[13]，患者在治療過程中沒有明顯的疼痛增加，康復治療的體驗較傳統關節松動治療舒適。蠕變是指固體材料在保持應力不變的條件下，應變隨時間延長而增加的現象，以蠕變為基礎的負荷是在發生移位時對軟組織施加一個持續的外力；應力松弛是在總應變不變的條件下，由于試樣內部的黏性應變分量隨時間不斷增長，使回彈應變分量隨時間逐漸降低，從而導致變形恢復力隨時間逐漸降低的現象，在應力松弛負荷條件下移位持續，施加的外力是不斷改變的，與蠕變負荷相比，對軟組織施加應力松弛負荷，可使軟組織快速達到塑性形變階段[21]。靜態進展性支具正是利用軟組織的應力松弛機制，在關節活動的終末端持續牽伸，利用時間依從性減少軟組織上的應力，逐漸導致軟組織塑性形變[22]，使位移角度增加，這也是靜態進展性應力的必然結果。這個原理同樣在對腕關節僵直[23]、膝關節僵直及踝關節僵直進行治療時也獲得令人滿意的效果[24-25]。美國JAS公司生產的SPS(靜態牽張進展性牽張)支具在應力松弛的基礎上，采用了“偏心軸”的設計，使患者在肘關節屈曲和伸展過程中軸心會發生偏移，防止關節活動受限的區域承受過大的壓力，可以明顯減少患者治療過程中的疼痛感，保證治療的安全性。

本研究中觀察組患者治療后Mayo疼痛評分與對照組比較差異有統計學意義，說明SPS支具對于減少治療過程中的疼痛有明顯效果；在活動范圍評分中，觀察組治療后各項評分明顯優于對照組且差異有統計學意義，進一步說明SPS支具通過改善疼痛和軟組織攣縮能夠明顯的改善關節活動范圍；在穩定性、日常生活活動能力評分中，觀察組治療后各項評分明顯優于對照組且差異有統計學意義，說明在疼痛和ROM改善后，肘關節的主動運動訓練、主動肌的抗阻訓練能有效改善肘關節僵硬患者的主動運動能力和日常生活活動能力，幫助患者更好地恢復肘關節功能，更快地適應社會生活。

綜上所述，靜態進展性牽張訓練聯合常規康復能有效改善創傷后肘關節僵硬患者的關節活動度,改善肘關節功能,安全性較好，值得在臨床中推廣應用。

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