運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療對(duì)合并抑郁的急性心肌梗死患者心功能、生活質(zhì)量及近期預(yù)后的影響

劉永政，張雙，王楠，王倩，朱男，劉淑華，柳東田

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床上常見的致死性心血管疾病，發(fā)病急驟、死亡率高[1]，患者經(jīng)搶救安全渡過急性期后，還需要較長(zhǎng)時(shí)間的心臟康復(fù)治療，以促進(jìn)生理機(jī)能的全面恢復(fù)[2]。抑郁癥在急性心肌梗死患者中發(fā)生率高，且增加心血管疾病死亡率[3]。研究表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療可以提高心肌梗死患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后[4]，但是對(duì)于合并抑郁的急性心肌梗死患者影響尚不明確。本研究旨在研究運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療對(duì)合并抑郁的急性心肌梗死患者心功能、生活質(zhì)量及近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月～2016年6月在我院心內(nèi)科接受治療的急性心肌梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50周歲；急性心肌梗死符合1997 年 WHO 制定的冠心病急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)參照漢密爾頓抑郁量表，共24項(xiàng)， 總分96分，<8分為無抑郁狀態(tài)，8～分為輕度抑郁，21～分為中度抑郁，>35分為重度抑郁；無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，認(rèn)知功能正常，能配合本項(xiàng)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重過敏體質(zhì)；出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常；嚴(yán)重的肝功能衰竭；惡性腫瘤、自身免疫性疾病；有雙相障礙、酗酒及藥物濫用病史者；有明顯的運(yùn)動(dòng)功能障礙或嚴(yán)重精神行為癥狀者。共納入急性心肌梗死患者240例，分為無抑郁組(A組)和抑郁組(B組)，2組各分為常規(guī)藥物治療組(A1組和B1組)和常規(guī)藥物治療+運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療組(A2組和B2組)各60例。①A1組，男28例，女32例；年齡(58.84±6.22)歲；急性心肌梗死病程(1.28±0.22)d。②B1組，男29例，女31例；年齡(60.21±4.22)歲；急性心肌梗死病程(1.4±0.51)d。③A2組，男30例，女30例；年齡(59.14±5.28)歲；急性心肌梗死病程(1.37±0.42)d。④B2組，男29例，女31例；年齡(60.01±5.02)歲；急性心肌梗死病程(1.32±0.64)d。各組患者在年齡、性別和急性心肌梗死病程等一般資料方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^，且所有患者均知情同意。

1.2 方法 4組患者均常規(guī)給予抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、改善心室重構(gòu)等綜合治療。 A1、B1組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上采取常規(guī)護(hù)理，絕對(duì)臥床3d，行6min步行試驗(yàn)后逐漸增加活動(dòng)。A2、B2組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，具體方案如下：第1～6小時(shí)，臥床，可在床上翻身，肢體自主活動(dòng)，生活由陪護(hù)人員照顧；第6～12小時(shí)，逐漸坐起，吃飯、刷牙、排便；第1～2天：床邊坐騎，3次/d，每次不超過30min；第3天，行6min步行試驗(yàn)；第4～6天：別人攙扶室內(nèi)緩慢走動(dòng)，3次/d，10min/次；第7～8天，走廊慢步走動(dòng)，3～4次/d，10～15min/次，自己坐便，自己沐浴；第9～12天，緩慢登樓梯，從5級(jí)開始，逐漸增加，院內(nèi)緩慢散步，2次/d，10～15min/次；第13～14天，生活基本自理，接近正常，緩慢散步，2～3次/d，15min/次；出院后運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃：第15～20天，接近正常步速室外散步，3次/d，20～30min/次,登樓梯20～30階；第21～25天，室外散步3次/d，20～30min/次，或緩慢登梯2層，3次/d；第26～30天，日常生活基本自理；第31天～8周，可逐漸參加社會(huì)活動(dòng)，回歸工作。運(yùn)動(dòng)適宜心率=170(180)-年齡(歲)，體質(zhì)較差或60歲以上的中老年人用170-年齡。結(jié)合患者運(yùn)動(dòng)后自我感覺疲勞程度來控制，且患者無胸痛、呼吸困難等癥狀。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練中修改或者中止訓(xùn)練的條件：明顯呼吸困難或乏力；運(yùn)動(dòng)中呼吸頻率>40次/min；出現(xiàn)第三心音(S3)或者肺內(nèi)啰音；肺內(nèi)啰音增加；第二心音亢進(jìn)；脈壓<10mmHg；運(yùn)動(dòng)中室上性或室性早搏增加；大汗、蒼白或者意識(shí)不清。 同時(shí)對(duì)2組患者進(jìn)行健康教育，包括冠心病的基本知識(shí)、并發(fā)癥及其影響因素以及出院后用藥；吸煙等不良行為對(duì)冠狀動(dòng)脈的影響；健康的生活方式及合理飲食的重要性等。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①生活質(zhì)量評(píng)定：采用明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量表，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量問卷調(diào)查。總分為0～105分，分值越高，生活質(zhì)量越差。該表由21個(gè)簡(jiǎn)單問題組成，包括體力、社會(huì)、情緒和經(jīng)濟(jì)方面的限制性項(xiàng)目。②漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)。③患者于入院當(dāng)時(shí)及8周后采肘靜脈血，2ml血樣在室溫下靜置30min后，4000r/min離心10min分離血清，一次性真空采血管(血液凝固實(shí)驗(yàn)專用)內(nèi)有3.1%檸檬酸鈉，日本株氏會(huì)社生產(chǎn),NT-pro-BNP的檢測(cè)采用Sysmex系列CA-1500全自動(dòng)生化分析檢測(cè)，試劑由 DadeBehring公司配套生產(chǎn)。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)肌鈣蛋白I，采用速率法檢測(cè)氨基末端BNP前體(aminoterminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-pro-BNP)，6h檢測(cè)1次，取酶峰值進(jìn)行比較。④應(yīng)用心臟彩超測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室收縮末期直徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)、左心室舒張末期直徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)。⑤為了確定患者出院后的心血管事件發(fā)生情況，對(duì)患者或其家屬進(jìn)行1次/周的電話隨訪。由2位獨(dú)立且不知情的心內(nèi)科專家對(duì)心血管事件進(jìn)行裁定。如果兩位專家意見一致，則結(jié)果確定;如不一致，則由第三位不知情的學(xué)者對(duì)事件進(jìn)行鑒定。

2 結(jié)果

2.1 8周后各組主要心血管事件比較 治療8周后，患者心力衰竭、心源性休克發(fā)生率比較，A2組比A1組低(均P<0.05)，B1組比A1組高(均P<0.05)，B2組比A2組高(均P<0.05)，B2組比B1組低(均P<0.05)；8周內(nèi)再發(fā)心肌梗死率、死亡率各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 治療8周后各組主要心血管事件比較 例(%)

與A1組比較，aP<0.05；與A2組比較，bP<0.05；與B1組比較，cP<0.05

2.2 A1、A2組治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 治療8周后，2組患者的生活質(zhì)量、抑郁量表評(píng)分、NT-pro-BNP、LVEF、LVESD、LVEDD、6min步行距離均較治療前明顯改善(均P<0.05)，且A2組改善更明顯(均P<0.05)。見表2。

項(xiàng)目治療前A1組A2組治療后A1組A2組生活質(zhì)量(分)61.34±10.2662.14±8.5256.15±10.33a44.29±10.13bc抑郁(分)4.58±1.334.09±2.104.22±2.32a4.01±1.32aNT-pro-BNP (μg/L)1322.30±20.921320.14±31.37940.14±19.59a810.34±20.33bcLVEF(%)38.90±5.1939.19±4.7642.78±6.23a48.42±7.02bcLVESD(mm)52.65±4.2752.88±5.0646.23±4.12a42.42±5.20bcLVEDD(mm)62.13±3.8261.92±4.1458.12±4.13a54.02±4.50bc6min步行距離 (m)224.26±72.55218.30±65.82362.51±20.67a412.35±14.06bc

與A1組治療前比較，aP<0.05；與A2組治療前比較，bP<0.05；與A1組治療后比較，cP<0.05

2.3 B1、B2組治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 治療8周后，2組患者的生活質(zhì)量、NT-pro-BNP、LVEF、LVESD、LVEDD、6min步行距離均較治療前明顯改善(均P<0.05)，且B2組改善更明顯(均P<0.05)。見表3。

項(xiàng)目治療前B1組B2組治療后B1組B2組生活質(zhì)量(分)82.12±12.2680.94±13.4278.25±12.38a68.19±12.18bc抑郁(分)34.33±2.7933.83±2.7932.93±2.6927.33±1.70NT-pro-BNP (μg/L)1402.40±28.921304.18±30.32994.19±21.60a883.39±18.30bcLVEF(%)39.70±2.1939.38±3.7640.89±4.23a44.42±4.02bcLVESD(mm)53.15±3.3252.86±4.0648.88±2.18a46.32±4.28bcLVEDD(mm)64.18±4.4262.92±3.1860.8±5.24a58.62±3.50bc6min步行距離 (m)226.20±70.34220.84±66.68342.72±20.60a372.58±18.05bc

與B1組治療前比較，aP<0.05；與B2組治療前比較，bP<0.05；與B1組治療后比較，cP<0.05

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展、生活節(jié)奏的加快和競(jìng)爭(zhēng)壓力的增加，抑郁、焦慮等心理障礙的發(fā)病率正在逐年升高。根據(jù)Rumsfeld等[5]的研究報(bào)道，約有20%～35%的心血管疾病患者合并抑郁，并能在某種程度上影響心血管疾病的發(fā)展以及患者的預(yù)后。與沒有抑郁的患者相比，合并有抑郁的患者有更高的再入院率、更頻繁的胸痛發(fā)作、更嚴(yán)重的生理功能受損以及更低的生活質(zhì)量。

急性心肌梗死后開通梗死相關(guān)動(dòng)脈以及持續(xù)有效的藥物治療，可以改善大部分心肌梗死患者的不良預(yù)后，但有部分患者雖然得到有效的治療，仍然發(fā)生了心力衰竭、猝死等不良事件。近些年來，急性心肌梗死后有氧運(yùn)動(dòng)治療的有效性已經(jīng)逐漸得到了心血管領(lǐng)域的廣泛認(rèn)可，通過有效的有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，可以進(jìn)一步減少急性心肌梗死后不良事件的發(fā)生，降低急性心肌梗死患者的病死率[6-7]，合并抑郁的急性心肌梗死患者參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療對(duì)其心功能、生活質(zhì)量以及近期預(yù)后的影響研究甚少。本研究的創(chuàng)新之處為對(duì)該人群參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的效果進(jìn)行了初步探討。

首先通過研究我們發(fā)現(xiàn)：①合并抑郁的急性心肌梗死患者的心力衰竭及心源性休克的發(fā)生率較無抑郁組高，這與Rumsfeld等[5]學(xué)者的研究是一致的；②無論患者是否合并抑郁，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療均可減少心力衰竭及心源性休克的發(fā)生率，這也與以往的研究是一致的[6-7]。

在對(duì)各組治療前及8周后各指標(biāo)的改善情況進(jìn)行對(duì)比時(shí)發(fā)現(xiàn)，無抑郁組患者參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的改善情況明顯好于不參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療組，這與之前的研究也是一致的。但是在對(duì)合并抑郁組患者各指標(biāo)的改善情況進(jìn)行對(duì)比時(shí)發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于單純藥物治療組，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療同樣可以更加顯著地改善患者的生活質(zhì)量、心功能、NT-pro-BNP、LVEF、LVESD、LVEDD。但是相比無抑郁組，其指標(biāo)的改善程度稍差。這進(jìn)一步說明，抑郁不但可以影響患者近期預(yù)后，且可以影響患者參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的效果。

目前認(rèn)為，生物學(xué)和行為學(xué)的雙重機(jī)制可以用來解釋抑郁與冠心病之間的關(guān)系。一些可能的生物及行為學(xué)機(jī)制已經(jīng)被識(shí)別出來，包括對(duì)治療的依從性、生活方式、傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素、自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)、下丘腦垂體腎上腺軸功能失調(diào)、血小板活化以及炎癥反應(yīng)增加等。Serebruany等[8]對(duì)171例合并有抑郁的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者及50例正常對(duì)照者的血標(biāo)本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)合并有抑郁的ACS患者有很高的血小板因子4、血小板球蛋白及內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子1水平，提示合并有抑郁的ACS患者可能有更強(qiáng)的血小板活化。Lespérance等[9]發(fā)現(xiàn)患有抑郁的患者血清中細(xì)胞間黏附分子1水平明顯升高，而在未接受他汀類藥物治療的患者中，合并有抑郁較未合并抑郁的患者有更高的C反應(yīng)蛋白水平。在他們的研究中還發(fā)現(xiàn)AMI后發(fā)生抑郁的患者存在著慢性內(nèi)皮功能失調(diào)。這些可能都在直接或間接的影響合并抑郁的急性心肌梗死患者的近期預(yù)后以及進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，①抑郁組患者心力衰竭及心源性休克的發(fā)生率較無抑郁組高，無論患者是否合并抑郁，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療均可減少心力衰竭及心源性休克的發(fā)生率；②無論患者是否合并抑郁，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療均可以改善患者的生活質(zhì)量及心功能，但是無抑郁組生活質(zhì)量及心功能的部分指標(biāo)的改善更明顯。另外，本研究是單樣本、單中心研究，且樣本量較小，這勢(shì)必會(huì)使研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。該結(jié)論還需要有更大樣本的研究去進(jìn)一步驗(yàn)證。

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