低劑量CT引導下Hook-wire定位技術在VATS中的應用

文頌，顧丹琳，邵國良，鄭家平，曾暉

（浙江省腫瘤醫院，浙江 杭州 310022）

近年來，隨著影像診斷技術的進步及常規體檢的普及，尤其是多排螺旋CT的應用，性質不明的肺小結節（small pulmonary nodules，SPN）檢出率有逐年增高的趨勢[1-3]。SPN是指影像學表現為位于肺實質內，長徑＜3cm，不伴肺不張或淋巴結腫大的孤立性、結節性病灶[2]。既往文獻報道，60%～80%的長徑1.5～3.0cm SPN 為惡性，其中 50%為 I期肺癌[4]，識別早期肺癌（I期）并進行治療，其5年生存率高達60%～80%[5]。胸腔鏡下肺小結節切除術（Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS）具有創傷小、腫瘤診斷準確率高的優點，目前已經成為明確SPN病理性質的首選治療方法[6-7]。準確的術前定位是保證VATS手術成功的關鍵[8-9]。CT引導下Hook-wire定位技術操作方便快捷、定位準確率高，在臨床上應用最為廣泛。本研究旨在探討低劑量CT引導下Hook-wire定位技術在VATS術中SPN定位成功率、定位過程的輻射劑量及操作的安全性，并與常規劑量CT引導下Hook-wire定位技術進行比較，為低劑量CT引導下Hook-wire定位技術在VATS中的臨床應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月-2017年4月的84例CT檢查提示SPN的患者，其肺內結節均為單發，并行VATS術。納入前至少需1名高年資放射科醫生和1名高年資胸外科醫生共同閱片，評價病灶的性質、大小及位置、進針角度等。病例納入標準如下：（1）SPN 最大徑≤2cm；（2）SPN位于肺周邊或肺實質外1/3區域，周圍無心臟大血管等重要組織；（3）局部胸膜無粘連。排除標準：（1）結節最大徑＞2cm；（2）胸膜無明顯粘連，術中病灶難以暴露；（3）明顯出凝血時間異常、嚴重心肺功能障礙、嚴重肺大泡、冠心病。其中男30例，女54 例；年齡 23-72 歲，平均（54.6±10.3）歲；SPN 長徑（1.03±1.23）cm；SPN 與皮膚距離（5.65±1.79）cm，其中磨玻璃樣病灶（GGO）56例。84例中，既往有腫瘤病史11例。根據CT檢查放射劑量分為常規劑量組56例，低劑量組28例。兩組年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經本院倫理委員會批準同意，所有患者在接受此項操作之前均被詳細告知并簽訂知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 Hook-wire穿刺 采用西門子SOMATOM Perspective16排螺旋CT掃描。掃描參數：常規劑量組管電壓130kV，管電流80mAs，層厚5mm，準直器16.0mm×1.2mm，螺距 1.1，旋轉時間 0.6s/圈；低劑量組管電壓110kV，管電流20mAs，余與常規劑量組一致。Hook-wire定位針采用20G×15cm乳腺定位針（美國Argon Medical devices.Inc）。分析術前螺旋CT圖像后明確SPN位置，距離鄰近血管和組織的情況，并確定最佳掃描體位 （仰臥位或俯臥位）。計劃最優進針路線后體表標記進針點，記錄病灶位置、大小及形態等影像特征，進行CT掃描定位。常規消毒、2%利多卡因局麻后行CT掃描，根據“垂直最近”原則，在CT引導下將Hook-wire套針刺入目標病灶，重復CT掃描，若套針成功，穿刺至病灶，再將Hook-wire推進或固定Hook-wire同時后退套針2cm，金屬鉤自動膨脹打開。重復CT掃描后顯示Hook-wire針尖在周邊肺實質0.5～1.0cm范圍，再次掃描確定Hook-wire錨定膨脹良好并錨定病灶后將套針拔出。完成后重復CT掃描明確并發癥如氣胸和出血情況。操作完成后將皮膚外面的鋼絲消毒后固定于皮膚上，并用無菌紗布覆蓋包扎，VATS手術在操作完成后4小時內完成。

1.2.2 VATS手術 采用單孔法，術中距臟層胸膜3cm減斷鋼絲，爪鉗提起定位鋼絲，以腔鏡直線型切割縫合器楔形切除病灶，取出標本，送快速冰凍切片檢查，根據病理結果決定下一步手術方案。如為原位腺癌，予以病灶楔形切除術；如為浸潤性肺癌，繼續行肺葉切除加系統淋巴結清掃術；如為轉移性病灶，將病灶楔形切除后結束手術，擬定下一步治療方案；如為良性病灶，則楔形切除病灶后結束手術。

1.3 觀察指標 比較兩組基本特征、Hook-wire定位時間、調針次數、CT輻射劑量（mAs）、劑量長度乘積 （Dose Length Product，DLP）、 并發癥發生率等。Hook-wire定位時間定義為從開始穿刺至定位成功的時間段。穿刺針調針次數定義為從第一次進針開始至調整針方向及重新穿刺的次數。Hookwire定位成功定義為Hook-wire鉤針成功定位于腫瘤邊緣5～10mm。微量氣胸定義為肺壓縮＜10%，少量出血為CT圖像上僅顯示穿刺路徑少量白色高密度出血灶，無大片出血灶發生[10]。

1.4 統計學處理 采用SPSS18.0軟件進行統計分析。計數資料用頻數表示，比較采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用校正t檢驗，相關性分析采用Pearson相關分析。

2 結果

2.1 圖像質量 常規劑量組56例掃描圖像均能清晰顯示病灶、穿刺針尖、肺紋理、葉間裂等結構，清晰顯示氣胸、出血等并發癥表現，滿足Hook-wire定位技術要求（圖1）。低劑量組掃描圖像在影像結構細節如病灶內部密度差異方面不及常規劑量組，但經過調整窗寬窗位后，可以清楚顯示SPN及肺組織重要結構及氣胸、出血等并發癥表現，滿足Hook-wire定位要求（圖2）；兩組均全部檢出SPN。

圖1 女，69歲。1A：常規劑量CT示右下肺小結節；1B：經套管針引入Hook-wire于病灶旁；1C：VATS術后病理提示右下肺結節型微浸潤型腺癌（HE染色，×400）。

圖2 女，60歲。2A：低劑量CT圖像顯示左上肺小結節；2B：Hook-wire定位后顯示少量針道出血（箭頭）；2C：術后病理提示右上肺微浸潤性腺癌（HE染色，×400）。

2.2 Hook-wire操作 比較兩組Hook-wire操作中調針次數、操作時間及輻射劑量，發現兩組調針次數、操作時間差異無統計學意義（P＞0.05），輻射劑量方面，低劑量組總CT輻射劑量和DLP是較常規劑量組明顯降低，差異有統計學意義 （P＜0.01）。

表2 兩組Hook-wire定位技術輻射劑量比較（±s）

表2 兩組Hook-wire定位技術輻射劑量比較（±s）

與常規劑量組比較**P＜0.01

組別 n 調針次數 操作時間（m i n） C T輻射劑量（m A s） D L P（m G y·c m）低劑量組 2 8 3.8±2.2 1 3.2 5±6.7 1 1 1 2 2.3 9±4 4 2.5 3** 1 1 2.6 1±5 9.8 4**常規劑量組 5 6 3.8±1.8 1 2.5 7±4.8 9 2 3 6 9.5±9 0 2.0 5 4 4 6.2 0±1 4 5.7 9

2.3 Hook-wire技術成功率和并發癥 兩組Hookwire定位成功率均為100%。兩組均未見大量氣胸和大量出血等嚴重并發癥發生，常規劑量組Hookwire定位后出現微量氣胸9例，少量出血44例；常規劑量組Hook-wire定位后出現微量氣胸4例，少量出血18例，兩組并發癥比較差異無統計學意義（均P＞0.05），出血和微量氣胸均未行特殊處理。脫鉤方面，常規劑量組出現2例，低劑量組出現1例，脫鉤發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組并發癥比較[n（%）]

2.4 術后病理 常規劑量組胸腔鏡術中采用肺楔形切除術29例，肺段/葉切除術27例；低劑量組胸腔鏡術中采用肺楔形切除術14例，肺段/葉切除術14例，所有患者均順利進行VATS手術，無轉開胸手術者。最終病例返回示，常規劑量組惡性腫瘤49例，其中肺原發性腫瘤46例（原位腺癌19例，浸潤性腺癌26例，鱗癌1例），轉移瘤3例，良性腫瘤7例；低劑量組肺原發腫瘤22例（原位腺癌6例，浸潤性腺癌16例），轉移瘤1例，良性腫瘤5例。兩組SPN的惡性腫瘤率分別為87.5%和82.1%，惡性腫瘤率比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組術后病理結果[n（%）]

2.5 低劑量組SPN與皮膚的距離和DLP的相關性分析 Pearson相關分析顯示，隨著SPN與皮膚的距離增加，低劑量組Hook-wire定位技術輻射劑量 DLP 相應增加（P＜0.01）。

3 討論

SPN是指影像學表現為肺實質內長徑小于＜3cm，不伴有肺不張或淋巴結腫大的孤立性、結節性病灶，其中有約60%為磨玻璃樣病灶 （groundglass opacity，GGO）。影像學技術發現的 SPN有60%～80%為惡性，其中50%為早期肺癌[1]。早期發現肺癌、早期手術對于提高肺癌患者5年生存率具有重大作用[4]。與傳統剖胸手術比較，VATS手術具有創傷小、術后恢復快、診斷陽性率高、無需長期觀察隨訪的優點，近年來在SPN的診斷和治療中日益增多[6，11]。VATS手術成功的關鍵因素是能否快速、有效地對SPN進行定位并完整切除SPN。若缺乏術前定位，部分SPN病灶將因無法確定病灶位置而被迫轉為開胸手術。

Hook-wire即帶鉤鋼絲，最早應用于乳腺定位，20世紀90年代開始應用于肺結節定位。通過將帶鉤鋼絲刺入SPN中心或附近，可以將結節提到表淺的位置，方便對較深的SPN進行楔形切除[8，12]。既往研究結果顯示，肺結節Hook-wire定位技術成功率為68.4%～100%[12-13]。SPN術前Hook wire定位可以縮短VATS術中結節探查定位的時間，并提高術中結節定位準確性，減少手術切除范圍或避免中轉開胸等；對術后病理而言，Hook-wire倒鉤可確定結節所在位置，尤其對于較大者如肺段等，提高病理工作效率。但SPN術前Hook-wire定位存在一定比例并發癥，如微量氣胸、少量出血和脫鉤。本研究兩組均使用該技術對SPN進行定位，發現CT引導下Hook-wire定位技術手術時間短 （平均12～13分鐘），技術成功率為100%，兩組總的微量氣胸、少量出血和脫鉤的發生率分別為15.5%（13/84）、73.8%（62/84）和 3.6%（3/84），與文獻報道相仿[6]。在 CT 劑量的選擇上，研究結果相似，兩組在操作時間以及調針次數、并發癥的發生率方面無明顯差異，均無嚴重并發癥如血胸、大量氣胸等發生，提示不同CT劑量行Hook-wire定位技術在操作方面以及并發癥發生率上有相似的價值。在輻射劑量方面，低劑量組CT輻射劑量和DLP均較常規劑量組明顯降低（均P＜0.05），提示 SPN 行VATS術前進行低劑量CT引導下Hook-wire定位操作方便快捷，定位準確率高，且安全有效[14-15]。

近年來，個人輻射安全最優化已經成為共識。CT作為最常用的影像診斷設備，已成為臨床上主要醫源性輻射危害的來源。國際放射防護委員會（ICRP）認為，接受X線照射劑量每增加1mAv，惡性腫瘤的發病率將增加5/10萬[16]。由于CT引導下Hook-wire定位手術需要來回掃描多次，患者所受輻射劑量大，尤其是對于青年和兒童，在不影響定位成功率的前提下，采用低劑量CT進行Hookwire術前定位，對于降低患者輻射劑量重要的臨床意義[17-18]。降低CT管電流是當前主流低劑量CT掃描模式[19]。本研究顯示，通過將管電流降低至20mAs，低劑量組CT輻射劑量和DLP是常規劑量組的47%和25%，“大幅度減少輻射劑量，最大程度地保護患者”，遵循了目前國際上提倡的最小劑量原則[17，19]。使用低劑量CT掃描進行VATS術前Hookwire定位，并與常規CT進行比較，目前尚未有文獻報道，具有一定的創新性和臨床實用性。在實際操作中，通過調整CT圖像窗寬窗位，低劑量CT掃描圖像完全可以清楚顯示Hook-wire定位套針、穿刺病灶的位置及術后并發癥等。

脫鉤是Hook-wire定位技術比較嚴重的并發癥，本文常規劑量組出現2例脫鉤（2/54），低劑量組出現 1例。 Seo[20]及 Chen等[21]認為，Hook-wire定位過程中發生脫鉤可能與Hook-wire倒刺針較為鋒利或打開不夠充分，在牽拉過程中太過用力有關。本研究中2例脫鉤是因為病灶位于胸膜下，與皮膚距離＜3cm，金屬鉤位置表淺所致，另1例脫鉤系病灶位于上肺，存在肩胛骨遮擋，進針角度不佳等有關。金屬絲脫鉤后一般無需特殊處理，定位術后予以妥善固定即可。VATS術中通過穿刺后的局部胸膜血腫大致判斷SPN位置，從而取得同樣的手術效果。本組3例金屬絲脫鉤現象，均未影響VATS手術進程。兩組VATS手術均順利，無轉外科開胸手術情況。

總之，低劑量CT引導下Hook-wire定位技術在胸腔鏡下肺小結節切除術 （VATS）中不影響Hook-wire定位技術成功率和并發癥發生率，而且可以明顯降低CT輻射劑量，完全可以替代常規劑量掃描，具有很好的臨床推廣價值。