小兒陰部神經阻滯與骶管阻滯的鎮痛效果比較

潘甜，劉洋，胡四平

（湖州市中心醫院，浙江 湖州 313000）

隱匿性陰莖多見于肥胖體型兒童，由于環境、飲食、遺傳等原因我國肥胖兒童數量逐年遞增，隱匿性陰莖發病率有明顯上升趨勢，一般采用陰莖延長術治療，術后鎮痛要求高。該類手術中，骶管阻滯較陰部神經阻滯更為常用，前者術后鎮痛充分[1-2]，但存在較多的并發癥，如誤入血管、硬膜外血腫或膿腫、直腸穿孔、全脊麻等。且術后鎮痛持續時間較短，如使用長效局麻藥術后維持時間在4～6小時[3]。最近有研究表明，外周神經阻滯（如陰部神經阻滯）比骶管阻滯具有更長的鎮痛持續時間，一般在6～12小時，相比骶管阻滯不良反應更少，是一種良好的替代方法[4-5]。但目前國內尚未開展類似研究。本研究旨在對比小兒陰部神經阻滯與骶管阻滯在小兒隱匿性陰莖延長術術后的鎮痛效果，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年2月-2017年7月擇期行隱匿性陰莖延長術的患兒54例，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，年齡4-10歲，體質量20～45kg，入組患兒無肝腎或神經系統疾病，智力及語言發育正常，手術時間45～90分鐘。除外存在局麻藥過敏史、出血性疾病史、凝血功能障礙，以及注射部位感染等患兒，患兒的監護人均簽署知情同意書，研究并經醫院倫理委員會審核通過。將入組患兒隨機分為陰部神經阻滯組和骶管阻滯組，每組各27例。兩組年齡、體質量、手術時間、操作時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。 詳見表 1。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

操作時間（m i n）陰部神經阻滯組 2 7 6.4±2.3 3 1.6 1±9.2 2 6 8±2 1 8.3 0±0.9 9骶管阻滯組 2 7 6.8±2.3 3 3.7 9±8.3 4 6 5±1 8 6.9 9±0.9 4組別 n 年齡（歲）體質量（k g）手術時間（m i n）

1.2 麻醉方法 所有患兒術中采用全身麻醉，麻醉誘導采用芬太尼3μg/kg，丙泊酚2mg/kg，阿曲庫銨0.6 mg/kg，氣管插管后機械通氣。麻醉維持：異丙酚 4mg/（kg·h），術中控制血壓、心率波動在±20%以內。全身麻醉誘導完成后按照分組行以下操作。陰部神經阻滯組：患兒取截石位，以一側坐骨結節與肛門連線中點為穿刺點，在神經刺激儀（德國貝朗）引導下通過電刺激肛門括約肌收縮定位穿刺深度，刺激強度從1.5mA開始，對刺激強度降至0.8mA時仍有反應的肌肉處注射0.25%布比卡因，劑量0.5mL/kg，對側重復上述操作。骶管阻滯組：患兒采用取右側臥位，注射針自骶裂孔處垂直刺入至骨膜，進針向尾椎斜倒與皮膚呈40°，穿過骶尾韌帶后有突破感后，再推進2～3mm，確定針已進入骶管并抽吸無腦脊液和血液后一次注入0.2%布比卡因，劑量1mL/kg。上述操作均由科室主治以上醫師執行。蘇醒后如鎮痛評分＞7分，則給予1mg/kg曲馬多靜脈推注，并記錄曲馬多使用次數。

1.3 觀察指標 （1）疼痛指標：采用 CHEOPS評分[6]，包含6項疼痛行為類型如哭鬧情況、面部表情、疼痛的口頭表達、緊張程度等，分值為4-13分，分值高者疼痛程度大。記錄患兒蘇醒即刻（PACU）和蘇醒后 2、6、12、18、24 小時的 CHEOPS 評分。（2）兩組術后曲馬多使用次數。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 CHEOPS評分 蘇醒后各個時間點陰部神經阻滯組評分均低于骶管阻滯組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表 2。

表2 兩組CHEOPS評分比較（±s）

表2 兩組CHEOPS評分比較（±s）

與骶管阻滯組比較*P＜0.05

組別 n P A C U 醒后各時間段2小時 6小時 1 2小時 1 8小時 2 4小時陰部神經阻滯組 2 7 4.2±0.8* 4.3±1.2* 4.3±1.5* 4.1±0.9* 5.2±1.3* 6.2±0.7*骶管阻滯組 2 7 5.0±1.1 5.5±1.5 7.1±0.9 8.2±1.1 9.1±1.2 8.5±1.8

2.2 曲馬多使用次數 蘇醒后各時間點陰部神經阻滯組加用曲馬多次數均明顯少于骶管阻滯組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。組，表明該術后鎮痛方式佳，與傳統術后鎮痛方式比較持續時間更長。此外，入組患兒均未出現尿潴留等相關并發癥，兩種鎮痛措施均相對安全。

表3 兩組各時間點曲馬多使用次數比較（n）

3 討論

小兒隱匿性陰莖術后可使用的鎮痛技術主要包括陰部神經阻滯和骶管阻滯，其中骶管阻滯是最常用的方法。但由于存在骶管解剖變異，可直接導致穿刺失敗，此外骶管阻滯可能導致并發癥，如尿潴留、血管內注射等。小兒區域麻醉被認為是一種安全、方便、易操作，且并發癥發生率較低的技術，陰部神經阻滯屬區域麻醉，較骶管麻醉更簡單[7]。Berde等[8]將陰部神經阻滯應用于小兒尿道下裂手術和包皮環切術后鎮痛，獲得了良好的效果。

以往陰部神經阻滯常用于成人手術麻醉，一般使用B超定位穿刺[9]。小兒神經B超顯影要求較高，不易操作，故本研究參考文獻[10]中提到的神經刺激儀定位法進行定位，操作成功率高。結果顯示，陰部神經阻滯組在患兒蘇醒后24小時內疼痛程度和各時間段曲馬多使用次數均顯著低于骶管阻滯