中國欠發達地區農村留守兒童健康水平及其治理思考

邊慧敏 崔佳春 唐代盛

一、引言

農村流動人口及其帶來的留守兒童問題是我國新型城鎮化戰略實施中的重大問題之一，2015年我國流動家庭的農村留守兒童占農村兒童的比例為35.1%，“留二代”“留三代”健康問題直接關系到未來城鄉勞動力素質的高低，他們在一種健康管理不足的環境中長大，如何避免健康問題引致其未來在城市就業的競爭優勢是值得關注的問題。遷移行為對孩子健康影響至少存在以下兩個方面：一方面，通過流動家庭收入增加從而提升留守兒童的營養健康。Mansuri的研究發現，即使在重男輕女的巴基斯坦農村，匯款支持對女孩的身高和體重也有積極作用，留守兒童可以獲得更好的健康服務〔1〕；另一方面，父母與孩子分離改變家庭內部角色分工，導致對孩子照顧和監督不足而影響孩子健康。對斯里蘭卡研究發現，5 歲以下的留守兒童體重減輕，母親外出的留守兒童社會適應較差。〔2〕聯合國兒童基金會的研究也表明，留守兒童在濫用藥物、心理問題和暴力行為等問題上有更大風險?！?〕國外相關文獻有限，且不同研究對父母外出如何影響留守兒童健康方面存在不同結論，在很多問題上并沒有形成共識。本文貢獻主要在于：一是構建我國農村留守兒童健康指標體系并確定權重，選擇合理的運行模型，通過隸屬度函數發現農村留守兒童在不同健康結構維度的表現；二是計算農村留守兒童健康水平指數和健康結構指數，回應社會對我國欠發達地區農村留守兒童健康問題的關注，找到農村留守兒童健康問題關注的重點和難點以及提升策略。

二、研究現狀與理論框架

(一)留守兒童健康的定義

1.留守兒童的定義。留守兒童最早提出是指父母在國外工作、學習而被留在國內的孩子。隨著社會發展，留守兒童定義也發生了變化。留守兒童一般是指父母雙方或一方出國移民或勞務或國內外地務工3個月以上，被留在戶籍所在地的18 周歲以下的兒童。有關留守兒童定義，目前仍有3個方面的爭議：一是對留守兒童稱謂不一致。國外對留守兒童主要有left-behind children、leftover children、stay-at-home children、left-in-hometown children等4種稱謂，何俊對留守兒童研究后認為，left-in-hometown children更能反映留守兒童內涵〔4〕；二是對留守兒童年齡上下限的界定不一致。多數學者沒有對留守兒童年齡下限進行界定，對留守兒童年齡上限，有人認為留守兒童是14周歲以下兒童，也有人認為是16周歲以下兒童，段成榮等人界定為17周歲及以下〔5〕；三是關于父母外出務工持續時間的限定。多數研究界定為6個月以上，有的研究以3個月為標準。本文根據相關文獻以及《農村留守兒童健康服務需求評估問卷》等對農村留守兒童進行定義，是指父母雙方均外出務工，離開居住地半年以上，而無法與父母正常共同生活的、不滿16周歲、農村戶籍未成年人。該定義有三個核心要素，一是留守兒童年齡界定為0-16周歲，有明確的年齡上下限；二是父母均外出務工，離開居住地半年以上，父親或者母親一人外出不在本文研究范圍；三是農村戶籍留守兒童。

2.健康的定義。健康在《當代漢語詞典》中的解釋是：“人體生理機能和心理狀態情況正常，沒有缺陷和疾病?！痹缙趯W者對健康多以否定方式定義，即沒有疾病的狀態。〔6〕隨著整體健康運動等活動與相關研究的推動，高水準的身心良好狀態〔7〕、個體狀態能夠適應環境及其變化(Parsons,1958)等相關觀點出現，認為健康是一個高于沒有疾病的身心良好的狀態，個人是否健康與其是否能成功完成社會角色有關?！?〕世界衛生組織(WHO)將健康進一步定義為“一種在身體上、心理上和社會上的完滿狀態，以及良好的適應力，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態”?！?〕1978年，世界衛生組織(WHO)在《阿拉木圖宣言》中提出“健康不僅是疾病與體虛的匿跡，而是身心健康、社會幸福的總體狀態”。國內學者對健康內涵進一步擴展，增加了道德健康 ?！?0〕本文對健康界定也參考了這一廣義定義，通過文獻梳理出身體健康、心理健康、社會適應和道德健康等四個結構維度，以更全面觀測我國欠發達地區農村留守兒童的健康問題。

(二)理論框架

1.健康水平測量框架。對健康的研究涵蓋了醫學生物學、流行病理學、心理學以及健康經濟學等學科，由于學科研究范式和學者切入角度的差異，對健康的定義出現了較大分歧。從留守兒童健康問題的文獻研究來看，目前主要還是從身體健康、心理健康展開，在社會適應方面的研究有一些，在道德健康領域很少涉及留守兒童。1946年，世界衛生組織將健康定義為“健康不僅是疾病或羸弱的消除，更是體格、精神與社會和諧的完全健康狀態”，1978年，WHO在《阿拉木圖宣言》中重申“健康不僅是疾病與體虛的匿跡，而是身心健康、社會幸福的總體狀態?！盬HO定義的健康概念內涵包含了生理健康、心理健康、社會適應三個方面。隨著社會經濟的發展，1990年WHO對健康的解釋進一步拓展為，在軀體健康、心理健康、社會適應良好和道德健康4個方面都是健全的，并得到國內學術界的廣泛認同。本文通過文獻梳理出身體健康、心理健康、社會適應和道德健康4個結構維度，通過基本內涵建構農村留守兒童健康的理論框架和分析維度。

2.健康治理測度框架。20世紀80年代，愛普斯頓(Epstein)等人提出了“多重環境影響(Overlapping Spheres of Influence)”假說，認為家庭、學校和社區是孩子的生活環境，對孩子的健康成長有著重要影響。〔11〕兒童健康的決定因素分為外生因素和內生因素兩大類。其中，外生因素是兒童的遺傳學和社會經濟學相關因素，包括兒童自身的生物學稟賦，家庭因素(收入、財產、父母受教育程度、家庭成員偏好、家庭目標等)，社區因素(地理環境、社區市場中的價格和工資率、公共項目、信息的可及性、基礎設施等)；內生因素主要是指對兒童健康的投入，包括母親相關因素(生育年齡、生育間隔等)，環境污染的控制(空氣、食物、水、手指、表皮、土壤、昆蟲等)，營養攝入(飲食的熱量、蛋白質和微量元素的攝入、母乳喂養、消費模式等)，受傷的情況(意外傷害、蓄意傷害等)，個體疾病的控制 (疾病預防措施、疾病治療投入等)。外生的社會經濟學因素通過內生因素的中介作用影響留守兒童的健康問題。

三、我國欠發達地區留守兒童健康水平指數構建方法

(一)農村留守兒童健康水平指標選取

參照WHO對健康的定義，將留守兒童健康分為身體健康、心理健康、社會適應和道德健康4個分類指標。本文將農村留守兒童健康發展指數評價指標體系設定為目標層、準則層和指標層。目標層即總體目標，在這里是指對農村留守兒童健康水平的評價。準則層即為分類健康發展指標，包括身體健康、心理健康、社會適應和道德健康。指標層是由準則層進一步分解得來，具體是指選取的關鍵指標。

1.身體健康。歸納國內外文獻中所用兒童身體健康測量指標，分為主觀健康指標和客觀健康指標兩大類，主觀健康指標即兒童對其健康的自我評價(Self-rated Health)，根據研究一般設置3-5級測量；客觀健康指標一類為人體測量指標(Anthropometric Measures)，如體質指數、年齡別身高等，另一類為臨床測量指標(Clinical Measures)，如死亡率、發病率、患病率、是否受傷等，本文選取生長發育和營養狀況、兩周患病情況等指標。

2.心理健康。心理健康是復雜、多元的主觀指標。留守兒童與非留守兒童心理健康差異的突出特點是留守兒童情緒問題往往較嚴重，焦慮、抑郁、孤獨感、自卑等方面顯著高于非留守兒童。長處和困難問卷(SDQ)是美國心理學家Goodman于1997年編制〔12〕，具有良好的信度和效度，本文選取長處和困難問卷中的情緒癥狀、品行問題、多動注意不能作為農村留守兒童心理健康指標。

3.社會適應。社會適應能力是兒童健康的主觀指標，不同學者對社會適應能力及其結構界定不同。Waters和Sroufe認為，社會適應能力是個體靈活有效地綜合運用環境及自身內部資源，實現積極發展結果的能力?！?3〕Welsh認為，社會適應能力是兒童社會適應所需要的社會、情緒、認知技能和行為，是兒童在一定社會情境中有效而適當地與他人進行交往活動的能力?！?4〕社會適應能力是個體有效且恰當應對各類社會情境，并實現自身發展的能力，本文選取同伴交往、社會行為作為衡量農村留守兒童社會適應能力的指標。

4.道德健康。道德是人類應當遵守的所有自然、社會、家庭、人生規律的統稱。衡量道德健康標準很多，主要包括道德規范、職業美德、社會輿論以及除法律之外的道德約束等標準。道德行為是道德認知的外化，是衡量一個人思想覺悟、品質高低優劣的重要標志。對16周歲以下的兒童來說，不打架、不抽煙、不喝酒是社會規范的基本準則，本文選取是否打架、是否抽煙、是否喝酒作為農村留守兒童道德健康的評價指標。

(二)農村留守兒童健康指標權重

1.權重方法選擇。考慮農村留守兒童健康指標具有明顯的層次特征，適合用層次分析法(Analytic Hierarchy Process，簡稱AHP)進行構建。層次分析法的特點，是在對復雜決策問題的本質、影響因素以及內在關系等進行深入分析之后，構建一個層次結構模型，然后利用較少的定量信息，把決策的思維過程數學化，從而求解多目標、多準則或者無結構特性的復雜決策問題。本文設計的農村留守兒童健康評價體系包含定性因素和定量因素，層次分析法正是解決這一類問題的有效方法。

2.確定評價對象因素集。本文根據層次分析模型，將農村留守兒童健康評價體系設定為目標層、準則層和指標層，該方法是運籌學家托馬斯·塞蒂(T. L. Satty)于20世紀70年代正式提出。根據評價方法的要求，確定了評價體系的目標層、準則層和指標層，其層次結構如圖1所示。

圖1 農村留守兒童健康發展評價層次結構

確定評價方案的因素集合U=(u1，u2，u3，…，un)，本體系中n=4，即U=(身體健康u1，心理健康u2，社會適應u3，道德健康u4)。再對因素集U作劃分，得到第二級因素集uni=(un1，un2，un3，…，uni)，n=1，2，3，4，有：

u1i=(生長發育和營養狀況u11，兩周患病情況u12)

u2i=(情緒癥狀u21，品行問題u22，多動注意不能u23)

u3i=(同伴交往u31，社會行為u32)

u4i=(打架行為 u41，抽煙行為u42，喝酒行為u43)

3.構造判斷矩陣。在建立層次結構模型以后，上下層次之間因素的隸屬關系就被確定了。在此基礎上，需要對每一層次中各因素的相對重要性做出判斷。在層次分析法中，為使判斷結果得以量化，通過引入合適的標度，將這些判斷數值化，寫成判斷矩陣A。

判斷矩陣A表示針對上一層次的某因素，本層次與之有關因素之間相對重要性的兩兩比較。判斷矩陣通常引用下面的1-9標度方法，如表1所示。

表1 判斷矩陣標度

根據農村留守兒童健康指標構成情況，本文通過問卷調查和訪談方式，并通過德爾菲法(Delphi)，構造了下列判斷矩陣：

準則層的判斷矩陣：

指標層的判斷矩陣：

4.計算權重向量。根據以上構造的判斷矩陣，采用方根法計算權重向量，具體過程如下：

(1)計算判斷矩陣每一行元素的乘積Hi。其計算公式如下：

則W=(Wi,W2,…,Wn)T即為所求的權重向量，Wi為各指標的權重值。

計算結果如下：

表2 農村留守兒童健康指標權重

(三)農村留守兒童健康指數評價過程

一是選擇評價方法。農村留守兒童健康的評價指標，既有定量指標，又有定性指標，且包含的因素較多，從多方面對其進行評價難免帶有模糊性和主觀性，采用模糊數學方法進行綜合評判將使得結果盡量客觀。本文選擇采用模糊綜合評價法(L. A. Zadeh, 1965)，根據構建的指標體系，對農村留守兒童健康狀況進行指數評價。

二是選擇指標評價集和隸屬度。評價集(fuzzy sets)是對各層次評價指標的一種語言描述，是評判者對各評價指標所給出評語的集合。本文在有關理論和文獻的基礎上，參考專家建議，將我國欠發達地區農村留守兒童健康指數設為五個等級。具體評價集為：V=(v1，v2，v3，v4，v5)=(優秀，良好，中，較差，差)。將評判集定量化，用95分制頂級區間來表示，即“優秀，良好，中，較差，差”分別對應(85，95)，(75，85)，(65，75)，(55，65)，(0，55)。

四、我國欠發達地區農村留守兒童健康指數計算

(一)調查說明

2016年5月25日，國家衛生和計劃生育委員會發布《關于做好農村留守兒童健康關愛工作的通知》，要求加強農村留守兒童保健服務和疾病防治，在部分貧困地區啟動實施農村留守兒童健康教育項目，探索農村留守兒童健康教育的有效策略和方法。2016年，國家衛計委在河北、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南、廣西、重慶、四川、貴州、陜西等12個省(市)的27個縣(區)啟動實施貧困地區農村留守兒童健康教育項目，其中，我國欠發達地區的四川省巴中的通江縣和涼山的越西縣進入這一項目。2017年，四川省為落實國家衛計委《關于做好農村留守兒童健康關愛工作的通知》，全面了解農村留守兒童存在的主要健康問題及其影響因素，為農村留守兒童健康問題提出更好的政策，由四川省衛生和計劃生育委員會牽頭組織了“農村留守兒童健康服務需求評估問卷”。擴樣的調查點為宜賓市高縣、內江市資中縣、南充市閬中市和達州達川區，有效問卷合計9900份，其中留守兒童調查數6600戶，非留守兒童3300戶，采用配額調查方法分配樣本，并按3周歲以下嬰幼兒、3周歲及以上-6周歲以下學齡前兒童、小學一年級、小學四年級、初中一年級和初中三年級六個調查組別等額分配樣本，并通過信度和效度檢驗。

表3 各項目縣農村留守兒童/非留守兒童調查人數配額 單位：人

(二)農村留守兒童健康指數計算規則

我國欠發達地區農村留守兒童健康的準則層(結構維度)為4項具體內容，指標層涵蓋10個指標內容，其計算規則設定如表4所示。

(三)農村留守兒童健康指數計算

1.健康指標指數計算。通過對“農村留守兒童健康服務需求評估問卷”回收、整理和統計指標層處理，最終得到每個指標平均值以及每個指標的等級分布(見表5)。

由表5可以看出，在農村留守兒童健康指標指數中，從均值上來看，除身體健康的“生長發育和營養狀況”外，心理健康、社會適應和道德健康均處于優秀集合，說明我國農村留守兒童健康處于較好狀態，特別在心理健康、社會適應和道德健康方面，留守兒童健康并非是一個普遍性問題。生長發育和營養狀況是一個長期性問題，雖然關注多年，但未來仍需要作為一個重點突破。從健康指數等級分布來看，處于“差”等級的農村留守兒童仍然有一定比例，心理健康中的“情緒癥狀”“品行問題”均超過10%的比例；社會適應方面仍然存在一些問題，同伴交往、社會行為等方面的問題也較為突出，分別為7.34%和9.88%；打架行為和喝酒行為的問題也較為突出，分別為10.0%和13.18%，反映出部分留守兒童在基本社會規范方面處于疏于管理的狀態。

表4 農村留守兒童健康指數計算規則

表5 農村留守兒童健康指標指數

2.健康結構維度指數計算。按照評分規則對指標層各指標進行評分，將各指標分數與相應權重相乘，得到農村留守兒童健康結構維度指數(見表6)。

表6 農村留守兒童健康結構維度指數

從表6可以看出，在4個健康結構維度中，農村留守兒童心理健康指數、社會適應指數和道德健康指數都落在優秀區間，農村留守兒童身體健康指數處于最低水平。我國欠發達地區農村留守兒童身體健康是一個值得長期關注的問題，50%以上留守兒童的身體健康仍處于中等水平及以下，農村留守兒童在食品安全和營養方面還較為隨意，缺乏科學引導；農村留守兒童心理健康指數處于中等及以下水平的超過10%，社會適應指數和道德健康指數處于中等水平及以下的近10%，農村留守兒童4個健康結構維度指標都還有較大的改善空間。

3.健康水平指數計算。根據農村留守兒童健康結構維度指數，乘以相應權重得到我國欠發達地區農村留守兒童健康水平指數(見表7)。

表7 農村留守兒童健康水平指數

從表7可以看出，我國欠發達地區農村留守兒童健康指數84分，接近良好集合的最高值，說明我國欠發達地區農村留守兒童健康水平總體較好。從集合分布來看，我國欠發達地區農村留守兒童的健康水平指數沒有落在“差”的區間，處于“中等”和“較差”水平的農村留守兒童也只有3.9%，不過這一比例所揭示出的絕對數仍然是一個較大的農村留守兒童規模，需要農村留守兒童政策的持續關注。

五、農村留守兒童與非留守兒童健康治理的差異及其健康水平影響

(一)農村留守兒童健康治理能力指標構建方法

1.健康治理指標的選擇

(1)個人健康治理能力指標。第一，農村留守兒童擁有日常防護知識，在面對危急情況時能及時、有效應對，避免傷害發生，如被燒燙傷后的處理方式、被貓犬咬傷后的處理方式，報警、火警、急救電話等的正確選擇；第二，危險行為發生會降低農村留守兒童健康水平，如日常生活中容易導致燒燙傷的行為等。

(2)家庭健康治理能力指標。第一，主要照顧者的受教育程度。主要照顧者具有較高的知識和技能水平能提升對農村留守兒童的照料行為，家庭中母親的受教育程度對兒童健康的正向影響在大量研究中得到驗證。Glewwe的研究發現，母親受教育程度對兒童健康的影響是通過母親擁有的健康知識起作用的，他指出母親通過上學獲得識字與計算的能力，這有助于母親獲得健康知識。〔15〕王翠麗的研究發現，母親受教育程度通過家庭收入和健康素養影響兒童健康。〔16〕第二，家庭經濟收入。健康生產函數表明，家庭收入水平通過影響個體對健康的投資需求及醫療保險需求影響健康水平，家庭收入改善直接增加了對兒童生活及健康需求的支付能力，Case等的研究發現家庭收入狀況與兒童健康呈現正相關關系?！?7〕第三，主要照顧者所起作用。在留守兒童家庭中，父母外出打工導致父母對孩子的照料行為發生變化，表現為父母對孩子照料時間減少，并且因父母與子女的分離使得親子關系疏遠、父母養育照料行為的改變或其他監護人作為留守兒童主要照顧者時教養行為、教養方式與孩子父母有所不同，這些改變在不同程度上影響著農村留守兒童的健康產出。

(3)社區(國家)健康治理能力指標。兒童健康(尤其是早期階段的身體發育)受到來自社區環境的影響，國家對兒童健康投資主要通過社區層面開展?！?8〕社區環境包括社區衛生醫療服務和基礎設施兩個方面，已有研究表明，基本衛生醫療服務(孕產服務、基本藥物、預防免疫等)的普及提高了兒童的健康水平。〔19〕本文選取是否有出生醫學證明、是否接種目前年齡應該接種的所有國家規定免費疫苗作為衡量社區(國家)健康治理能力的指標。

按照層次分析法構建我國欠發達地區農村留守兒童健康治理能力指標，其層次結構如圖2所示。

圖2 農村留守兒童健康治理能力評價層次結構

2.計算權重向量

采用前文類似方法，根據構造的判斷矩陣，采用方根法計算權重向量，計算結果如表8所示。

本文在相關理論和文獻的基礎上，參考專家建議，將我國欠發達地區農村留守兒童健康治理能力指數設為五個等級。具體評價集為：V=(v1，v2，v3，v4，v5)=(優秀，良好，中，較差，差)。將評判集定量化，用95分制頂級區間來表示。即“優秀，良好，中，較差，差”分別對應(85，95)，(75，85)，(65，75)，(55，65)，(0，55)。

表8 農村留守兒童健康治理能力指標權重

(二)農村留守兒童健康治理能力指數計算及比較

1.健康治理能力結構維度指數。采用與健康指數計算類似規則對健康治理能力各指標進行評分，將各指標分值與相應權重相乘，得到我國欠發達地區農村留守兒童健康治理能力結構維度指數(見表9)。

表9 農村留守兒童和非留守兒童的健康治理能力結構維度指數及比較

由表9可以看出，我國欠發達地區農村留守兒童的個人健康治理能力指數處于“優秀”等級，社區(國家)健康治理能力指數處于“良好”等級，說明近些年農村留守兒童政策和健康教育的成效非常顯著。然而，從家庭健康治理能力指數的表現來看，明顯是農村留守兒童健康治理的“短板”。就兩類農村兒童來看，在個人健康治理能力指數方面，農村留守兒童個體健康治理能力指數在中等及以下比非留守兒童高0.83個百分點，農村非留守兒童在“差”的等級上表現明顯比農村留守兒童更好；在家庭健康治理能力指數方面，農村留守兒童家庭健康治理能力指數在“較差”和“差”的等級上比非留守兒童高6.53個百分點，特別在“差”等級上比農村非留守兒童高了4.21個百分點；在社區(國家)健康治理能力指數方面，農村留守兒童在“較差”和“差”的等級上比農村非留守兒童高出2.7個百分點。從健康治理能力結構維度的評分和分級占比來看，我國欠發達地區農村留守兒童健康治理能力都弱于農村非留守兒童。

2.健康治理水平指數。根據健康治理能力結構維度指數，乘以相應權重得到我國欠發達地區農村留守兒童和農村非留守兒童的健康治理水平指數(見表10)。

表10 農村留守兒童和非留守兒童健康治理水平指數及比較

由表10可以看出，我國欠發達地區農村留守兒童和農村非留守兒童的健康治理指數均在中等水平，農村留守兒童健康治理水平指數低于農村非留守兒童0.71個百分點，農村留守兒童健康治理能力弱于農村非留守兒童，從“較差”等級來看，農村留守兒童也高于農村非留守兒童。數據表明，一方面我國欠發達地區農村留守兒童健康治理能力弱于農村非留守兒童，農村留守兒童的健康治理問題更值得關注；另一方面，農村留守兒童與農村非留守兒童健康治理能力差距并不明顯，兩類農村兒童的健康治理能力都有待提高。

(三)兩類農村兒童健康治理能力指數差異下的健康水平比較

1.健康結構維度指數比較。通過對我國欠發達地區農村兒童健康結構維度指數4項指標評價，農村留守兒童各維度的健康水平都低于農村非留守兒童，但差距并不明顯，這一方面說明健康治理能力較弱的農村留守兒童健康問題更加突出，另一方面也說明兩類農村兒童健康都需要加大治理力度。在4個健康結構維度“優秀”等級中，農村留守兒童和農村非留守兒童占比最高的是道德健康，接近90%；其次是社會適應，77.25%的農村留守兒童和75.33%的農村非留守兒童在這一指標中達到“優秀”；農村留守兒童身體健康沒有達到“優秀”等級，指數在80以下，比農村留守兒童的心理健康、社會適應、道德健康等指數分別低15.11、15.73、17.32，農村非留守兒童身體健康指數也在80以下，比其心理健康、社會適應、道德健康低15.24、15.96和17.18，我國欠發達地區農村留守兒童和非留守兒童的身體健康都需要高度關注。

表11 農村留守兒童和農村非留守兒童健康結構維度指數比較

2.健康水平指數比較。根據健康水平指數計算方法，對我國欠發達地區農村留守兒童和農村非留守兒童的健康水平進行比較，結果如表12所示。

表12 農村留守兒童和農村非留守兒童健康水平指數比較

由表12可以看出，我國欠發達地區農村留守兒童和農村非留守兒童的健康水平都較好，多處于“優秀”和“良好”等級，占比超過95%，只有少數處于“中等”和“較差”等級，沒有“差”的等級。健康水平屬于“優秀”等級的農村留守兒童和農村非留守兒童占比分別為65.61%和62.18%，前者比后者高了3.43個百分點，健康水平屬于“良好”等級的農村留守兒童和農村非留守兒童占比分別為30.48%和33.29%，前者比后者低了2.81個百分點，健康水平屬于“中等”等級的農村留守兒童和農村非留守兒童占比分別為3.83%和4.47%，前者比后者低了0.64個百分點。從健康水平指數來看，農村留守兒童健康指數為84.00，低于非留守兒童0.38個百分點，而且農村留守兒童在“較差”等級上高于農村非留守兒童，我國欠發達地區農村留守兒童與非留守兒童群體的健康差異應該關注。進一步 ，兩類農村兒童健康水平指數均值差異不大并且距離“優秀”等級還有較大差距，我國欠發達地區農村留守兒童與農村非留守兒童健康水平都有較大改善空間。

六、結論與含義

(一)研究結論

本文以四川農村留守兒童為研究對象，通過指數評價對我國欠發達地區農村留守兒童健康水平和健康治理能力進行研究后發現：

第一，從健康水平來看，我國欠發達地區農村留守兒童健康水平總體不錯，這是政策制定的基本事實。但在總體不錯的情況下，我國欠發達地區農村留守兒童健康水平呈現結構性差異，一是農村留守兒童健康結構維度上表現出較大差異，身體健康指數在4個健康結構維度中處于最低水平，仍是一個需要長期關注的問題，心理健康指數處于中等及以下水平仍然超過10%，社會適應指數和道德健康指數處于中等水平及以下也接近10%，4個健康結構維度指數距離“優秀”和“良好”標準仍有較大提升空間；二是農村留守兒童健康水平的表現弱于農村非留守兒童，一方面說明我國欠發達地區農村留守兒童健康問題更值得關注，但另一方面農村留守兒童健康水平與農村非留守兒童之間的差異并不明顯，表明我國欠發達地區農村留守兒童和農村非留守兒童的健康問題都需要關注。

第二，從健康治理能力來看，我國欠發達地區農村留守兒童在個人、家庭和社區(國家)三個層面的健康治理能力存在結構性差異，其中家庭健康治理能力明顯表現不足，這成為未來政策和制度的著力點。從農村留守兒童和農村非留守兒童兩類人群比較來看，一方面，我國欠發達地區農村留守兒童健康治理能力指數為73.47，僅處于中等治理水平，仍有較大改進潛力；另一方面，農村非留守兒童健康治理能力指數為74.18，農村留守兒童健康治理能力水平低于農村非留守兒童，農村留守兒童和農村非留守兒童的健康治理能力差異值得關注，但更值得關注的是，兩類人群健康治理能力差異并不顯著，這表明農村非留守兒童同樣面臨健康治理能力不足的問題。

第三，從治理水平與健康水平關系來看，我國欠發達地區農村留守兒童治理能力偏弱，對應的健康水平也較低，農村非留守兒童健康治理能力相對更高，其對應的健康水平也比農村留守兒童更高。進一步刻畫兩類兒童治理水平和健康水平的關系可以得出，兩類農村兒童健康水平差距為0.38個百分點，健康治理能力差距為0.71個百分點，二者之間呈現同方向變化，健康治理能力是健康差異的基本影響因素；兩類農村兒童健康治理能力與健康水平呈現非不同步變化，健康治理能力差距相對健康治理水平差距更大，這說明需要通過更大的健康治理能力開發才能進一步縮小兩類農村兒童的健康水平。

(二)政策含義

黨的十九大報告提出“實施健康中國戰略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”，關注我國欠發達地區農村留守兒童乃至所有農村兒童健康及其治理問題是題中應有之意。從前述分析和黨的十九大報告精神，詮釋了我國欠發達地區農村留守兒童健康問題的政策含義：

一是完善農村留守兒童健康治理的政策體系。其一，通過落實《國務院關于加強農村留守兒童關愛保護工作的意見》并加強留守兒童配套公共政策體系建設，如水及空氣的質素管制、營養政策等，保障農村留守兒童健康發展的基礎，完善向我國欠發達地區農村留守兒童適度傾斜的健康投資體系；其二，以社區、學校為平臺，推動農村留守兒童家庭信息和健康信息平臺建設，構建信息搜集與動態追蹤機制；其三，強化農村留守兒童的醫療衛生救助機制，完善民政、衛計、醫保、醫院等相關部門分工與協作機制；其四，加筑多層次的健康防護網絡和社會支持網絡，完善農村留守兒童聯系幫扶制度，發揮婦聯、民政、共青團等職能部門和群團組織的優勢，確保我國欠發達地區每一個農村留守兒童健康都得到關注；其五，加強我國欠發達地區農村留守兒童及其主要照顧者的健康教育和安全教育，提升其全生命周期健康意識以及健康知識和技能，如校園健康教育、健康防病教育以及健康生活方式教育，增加農村留守兒童及其主要照顧者的健康自覺。推行農村留守兒童的健康行為模式，如培養合理膳食習慣、避免久坐行為等。

二是構建農村留守兒童健康的多元責任體系。其一，強化家庭監護第一責任，引導和督促留守兒童父母履行監護責任，對農村留守兒童監護不力的父母要強制其履行監護責任，并依法追究相關責任；其二，突出學校主體地位，關注農村留守兒童健康問題，尤其是要積極回應農村留守兒童心理訴求，與農村留守兒童加強情感溝通交流；其三，完善農村留守兒童所在的村(居委會、社區)等社區支持網絡，增進社區參與農村留守兒童的生活及學習。

三是用發展解決農村留守兒童健康問題。進一步實施鄉村振興戰略，加強城鄉體系的平衡發展，一方面完善土地經營權流轉制度，有序推進土地流轉和適度規模經營，為鄉村振興戰略中的專業大戶、家庭農場、農民合作社、農業產業化龍頭企業等新型農業經營主體提供必要的政策支持，為流動人口增收致富提供本土化的就業和發展機會，這是農村產業結構轉換中的選擇；另一方面，在鄉村振興戰略中要完善農村基本公共服務體系，有效降低農村青壯年外出務工的意愿，為鄉村振興戰略提供必要的人力基礎。通過鄉村振興戰略，為流動人口就地城市化和市民化提供體系保證，從發展層面解決農村留守兒童的根源問題，這是解決我國欠發達地區農村留守兒童健康問題的更為直接和有效的途徑。

四是建立平等的關愛體系。從農村留守兒童和非留守兒童健康指數和影響因素來看，農村留守兒童專有特征影響并不顯著，健康水平指數差異并不大，這說明我國欠發達地區農村留守兒童和農村非留守兒童面臨差異不明顯的健康問題，農村兒童健康問題是一個普遍性問題，需要在農村建立起平等的兒童關愛體系。從實施步驟來看，當前有必要建立適當傾斜的農村留守兒童關愛體系，先補齊“短板”，并縮小性別差距，最終實現農村兒童平等關愛體系的“普惠性”。

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