聯合尾狀葉切除在Ⅲ型肝門膽管癌的臨床療效分析

劉中 張登勇 孫萬亮 馬翔 魯正

【摘要】目的：評價聯合尾狀葉切除在手術治療Ⅲ型肝門部膽管癌的作用與對生存的影響。方法：回顧性分析2002年1月至2017年6月蚌醫一附院肝膽外科進行手術治療的Ⅲ型肝門膽管癌患者。患者分為聯合尾狀葉切除組及未聯合尾狀葉切除組。結果：共127例患者納入研究，其中，57例未行聯合尾狀葉切除（44.9%），70例聯合尾狀葉切除（55.1%）。聯合尾狀葉切除組術前中位膽紅素水平明顯高于對照組（P=0.017），聯合尾狀葉切除組患者中位總生存期（OS）顯著高于對照組（64.0 vs 34.6個月），兩組有顯著性差異（P=0.010）。多因素分析顯示，淋巴結轉移陽性（P=0.025）和出現臨床癥狀（P<0.001）為影響中位OS的危險因素。結論：聯合尾狀葉切除術可使Ⅲ型肝門部膽管癌中位0S的明顯提高，其他影響中位OS的因素還包括淋巴結轉移陽性和出現臨床癥狀。

【關鍵詞】肝門膽管癌;尾狀葉切除;療效

肝門膽管癌指發生于肝總管至左、右肝管及其匯合部的膽道惡性腫瘤，根治性手術治療是肝門膽管癌獲得長期生存的唯一機會，為獲得更高的R0切除率，擴大肝切除己被廣泛接受手術方式。近年來許多研究表明了擴大肝切除術包括聯合尾狀葉切除在Ⅲ型、Ⅳ型肝門膽管癌患者的可行性，并取得了良好的長期效果[1][2]。然而，很少有關于聯合尾狀葉切除的具體作用的報告。因此，本研究的主要目的是評價Ⅲ型肝門膽管癌同時聯合尾狀葉切除的作用與對生存的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2002年至2017年我院行擴大肝切除的Ⅲ型肝門膽管癌患者127例，其中男77例，女50例，中位年齡62（41-79）歲，IIIA型94例，IIIB型33例。24例患者無明顯臨床癥狀，103例患者出現腹痛、黃疽、納差、發熱、體重減輕等臨床癥狀。合并膽管結石13例，慢性乙肝5例，肝硬化4例，術前常規行三維CT，對于殘肝體積小于20%的患者，行門靜脈栓塞術（PVE）促進殘肝生長。當患者總血清膽紅素水平大于3.Omg/dl時，行術前膽道引流（PBD），以緩解殘肝側膽道梗阻。

1.2 手術適應癥

肝門部膽管癌的可切除性標準如下：

（1）無腹膜或肝轉移;

（2）未大面積侵犯對側門靜脈分支或門靜脈主干;

（3）未侵犯肝主動脈或對側肝動脈分支;

（4）無對側肝葉萎縮;

（5）無肝門外淋巴結受累;

1.3 手術方法

取右上腹反“L”形切口進腹，探查有無腹腔及遠處淋巴結轉移。骨骼化清掃肝十二指腸韌帶，切除遠端膽總管，肝臟切除范圍是半肝或以上或聯合尾狀葉切除。

1.4 術后療效及隨訪

收集并記錄兩組患者術后并發癥如切口感染、肝功能不全的發生情況，隨訪包括常規體格檢查和放射和實驗室檢查。隨訪是通過病人入院或電話聯系獲得的，隨訪截止到2017年6月20日。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件包進行統計學分析。計量資料在表中用中位數及具體范圍表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用例數（n）表示，組間率（%）比較采用χ²檢驗，組間分析采用秩和檢驗。用Log-rank檢驗進行組間生存率比較，對于在與影響OS的單因素分析中P<0.05的變量將被納入Cox回歸多因素分析的模型中，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前情況對比

兩組患者間的性別、年齡、術前有無臨床癥狀、CA 19-9和CEA水平均無統計學差異（P值均>0.05），聯合尾狀葉切除組患者術前中位膽紅素水平明顯高于對照組（P<0.05）。其中，兩組行PBD的患者比例基本一致（59.6%vs60.0%）。雖然PVE在聯合尾狀葉切除組中所占的比例（14.3%）是未聯合尾狀葉切除組（7.0%）的兩倍，但兩組差異無統計學意義（P=0.193）。僅有不到五分之一的患者（18.9%）偶然發現腫瘤，沒有任何癥狀，見表1。

2.2 術后情況對比

盡管未聯合尾狀葉切除患者的陽性切緣率（15.8%）是聯合尾狀葉切除組（8.6%）的兩倍，但此差異無顯著性（P=0.210）。術后兩組淋巴結轉移（P=0.65）、腫瘤復發率（P=0.569）、發病率（P=0.301）及術后90天或住院期間死亡率（P=0.443）差異均無統計學意義。

2.3 影響總生存期（OS）的預后因素

中位隨訪時間為24.7個月（范圍：9.1-148.2個月）。兩組中位隨訪期比較無明顯差異（P=0.346）。本研究發現聯合尾狀葉切除組患者OS明顯延長，兩組中位OS（64.0個月VS 34.6個月）相比存在明顯差異（P=0.011），見表2。

2.4 單因素分析

對表1中影響OS的因素進行單因素分析，以P<0.05為檢驗標準，篩選出與OS相關的因素：聯合尾狀葉切除（P=0.010），術前有臨床癥狀的患者（P=0.010），術前CA 19-9（P=0.036），術前CEA（P=0.003），腫瘤大小（P=0.015），淋巴結轉移陽性（P=0.001），切緣陽性（P=0.029）。余下的因素P均>0.05，無統計學意義。

2.5 多因素分析

將單因素分析中篩選的因素納入多因素分析中，結果顯示術前有臨床癥狀的患者（P=0.025）和淋巴結轉移陽性（P<0.001）是影響OS的危險因素，聯合尾狀葉切除是影響OS的積極因素（P=0.068），見表3。

3 討論

肝門部膽管癌因靠近肝門有浸潤膽道分支的傾向，特別是Ⅲ型和Ⅳ型肝門膽管癌，尾狀葉膽管腫瘤侵犯是相當常見的[3]。有文獻報道的肝門部膽管癌侵犯尾狀葉膽管的發生率為31～98%[4]。在Sakamoto等人[5]的研究中發現肝門膽管癌粘膜下浸潤的模式與腫瘤的類型密切相關，粘膜下浸潤通常小于10mm，因此Sakamoto等人建議切緣距腫瘤必須大于5mm，以確保令人滿意的長期結果。以前，有文獻報道可以僅局部切除膽管而不切除肝臟，這與當時認為肝切除與增加術后發病率和死亡率有關，隨著圍手術期護理的改善和肝膽外科手術技術的進步，尤其是對于Ⅲ型和Ⅳ型肝門膽管癌，局部膽管切除逐漸不能被接受。隨著聯合尾狀葉切除術的概念被名古屋的nimura等人[3]逐漸推廣，肝門部膽管癌手術切除的方式也逐漸發展。

關于肝門部膽管癌的臨床表現和腫瘤復發模式我們己經積累了大量的知識和經驗，研究表明影響生存率和復發的最重要因素之一是切緣陰性網。肝門膽管癌腫瘤位置常位于肝門深處，周圍緊靠肝門部血管及尾狀葉，根治性手術難度極大，為了獲得膽管切緣陰性，擴大肝切除己被逐漸接受為標準治療方案[7]。在Ⅳ型肝門部膽管癌中，由于左右膽管同時受腫瘤侵犯，擴大肝切除加尾狀葉切除是必要的。但在Ⅲ型癌中，聯合尾狀葉切除術的作用仍然存在爭議。

1986年，Mizumoto等人[8]強調未切除尾狀葉可能會增加肝門部膽管癌術后復發的風險。Gazzaniaga等人[9]的尸檢研究證實了這一假設。結果顯示5例患者中有1例存在尾狀葉腫瘤復發。在我們的研究中，發現聯合尾狀葉切除患者的OS明顯長于未聯合尾狀葉患者（64.0 vs 34.6個月）。Nimura等人研究表示肝門膽管癌聯合尾狀葉的3年和5年生存率分別為55.1%和40.5%，其中45例患者中有44例經鏡下證明累及尾狀葉膽管[3]。香港大學的Liu等人[10]經過多因素分析認為采用肝切除伴尾狀葉切除作為肝門部膽管癌的手術方式可顯著地提高了患者的總生存期。

許多研究己經確定了根治性切除術后肝門部膽管癌與OS相關的影響因素，包括切緣狀態、淋巴結轉移、腫瘤大小、組織學分化、腫瘤分期和尾狀葉。本研究發現，通過多因素分析，出現臨床癥狀和淋巴結轉移陽性是降低患者預后的主要因素，同時，聯合尾狀葉切除可顯著提高中位OS。

綜上所述，聯合尾狀葉切除術可使Ⅲ型肝門部膽管癌中位OS的明顯提高，是一種合理的手術方式。本研究中其他影響中位OS的因素還包括淋巴結轉移陽性和出現臨床癥狀。

（通訊作者：魯正）

參考文獻

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