經皮與開放椎弓根螺釘內固定術治療無神經損傷胸腰段骨折效果

許建民 董暉

【摘要】目的：為了增加無神經損傷胸腰段骨折患者的治療效果，對比經皮與開放椎弓根螺釘內固定術兩種治療方案的療效差異。方法：通過隨機數字表的方法從2015年7月-2016年7月來我院接受治療的無神經損傷胸腰段骨折患者中選取112例作為研究對象并通過拋硬幣的方法將其分為試驗組48例和對照組64例，其中試驗組患者接受微創經皮椎弓根螺打內固定術方案治療，而對照組患者則接受開放椎弓根螺釘內固定術方案治療，比較兩種不同的治療方案對各評估指標的影響。結果：研究數據顯示，和對照組相比試驗組患者在手術用時、術中失血量、刀口長度以及術后VAS疼痛評分明顯占據優勢，且兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）;試驗組和對照組患者術后后凸Cobb's角及推體前緣高度較術前具有明顯改善，且比較差異具有統計學意義（P<0.05），但術后1年兩組患者后凸Cobb's角及椎體前緣高度比較差異不具有統計學意義（P>0.05）。結論：無神經損傷胸腰段骨折患者選擇微創經皮椎弓根螺釘內固定術方案治療，操作簡單方便，在縮短手術用時的同時減少術中失血量，利于患者術后病情康復，而且復位效果顯著，值得臨床推廣和應用。

【關鍵詞】胸腰段骨折;經皮椎弓根螺打內固定術;療效

脊柱椎體骨折在臨床十分常見，統計數據顯示其發生率約占全身骨折的6%左右，由于受生物力學關系的影響，臨床上以胸腰段骨折最為常見[1-2]。對于無神經損傷的胸腰段骨折治療措施很多，以往的非手術方法要求患者必須長時間臥床休息或者佩戴支具，不容易被患者所接受[3]。而目前應用比較廣泛的后路切開后椎弓根螺釘內固定術雖然療效比較確切，但是創傷大、術中失血量多、廣泛剝離后易發生肌肉萎縮及纖維，而且在長期隨訪中發現，患者術后容易出現長期的頑固性腰背部僵硬和疼痛，對患者的生活和工作產生嚴重影響，因此限制了其在臨床的推廣和使用[4]。而近年來隨著經皮椎弓根螺釘內固定技術的應用和推廣，無神經損傷胸腰段骨折患者術中損傷顯著減少，愈合速度明顯加快，療效可靠。為了增加無神經損傷胸腰段骨折患者的治療效果，我院對2015年7月-2016年7月接診的部分無神經損傷胸腰段骨折患者分別給予經皮與開放椎弓根螺釘內固定術兩種方案治療，取得了一定的研究結果。現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過隨機數字表的方法從2015年7月-2016年7月來我院接受治療的無神經損傷胸腰段骨折患者中選取112例作為研究對象并通過拋硬幣的方法將其分為試驗組48例和對照組64例，入組患者均有明確的影像學資料且未出現神經損傷癥狀。試驗組患者中含有男性患者30例和女性患者18例;患者年齡20-66歲，平均年齡（42.6±6.5）歲;受傷時間1-8d，平均（4.3±1.5）d;骨折原因：交通車禍傷及摔傷各20例，高空跌落傷8例。對照組患者中含有男性患者44例和女性患者20例;患者年齡19-68歲，平均年齡（42.4±6.6）歲;受傷時間1-10d，平均（4.4±1.4）d;骨折原因：交通車禍傷30例，摔傷及高空跌落傷各17例。此次研究通過本院倫理委員會討論且患者及家屬表示知情并簽訂同意書。試驗組和對照組患者一般資料（患病年齡、男女組成比例、受傷時間、骨折嚴重程度等）比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組患者接受開放椎弓根螺釘內固定術方案治療，具體為：術中體位選取俯臥位。常規進行氣管插管并給予全身麻醉，患者體位選取俯臥位并于腰下放置腰橋，而且分別于患者的胸部和髖部位置放置軟墊，最大限度減少腹部壓力，降低術中失血量。然后從后路正中作一長約11cm左右的切口，以骨折椎體作為中心，應用電刀對椎旁肌肉進行逐步剝離，盡量暴露上下各1個椎體的棘突、椎板、上下關節突和橫突，然后從骨折椎體臨近的兩側椎弓根各植入2枚螺釘，然后安裝按預彎至適宜弧度的金屬縱棒，同時依靠內固定的力量把骨折后塌陷的椎體進行復位，將椎弓根釘撐開后用頂絲進行固定，確定牢靠后對創面進行沖洗，然后放置引流管，逐層縫合。

試驗組患者接受微創經皮椎弓根螺釘內固定術方案治療，具體為：同樣常規進行氣管插管并給予全身麻醉，體位選擇俯臥過伸為，在胸部和髖部位置各放置一軟墊，盡量減少腹部壓力并讓腰背部保持伸展位置，先實施體位復位。借助C型臂X線機的幫助，借助克氏針明確骨折椎體以及相鄰兩椎體的椎弓根中心點在體表的投影位置并用劃線筆在皮膚上做好標記。將骨折椎體以及臨近兩椎體的椎弓根點作為中心點分別作長約2cm左右的縱向刀口，依次分離皮膚、皮下組織及深筋膜層、椎旁肌，直至充分顯現上關節突外緣的垂線和橫突中點水平線的交匯點處。通過X線機的透視在正位椎弓根的外側緣插入穿刺針，在側位置入穿刺針至椎弓根的中軸并使其與終板保持平行，然后慢慢鉆入椎弓根，攻絲后將椎弓根螺釘擰入。在骨折椎體的左側或者右側椎弓根投影點作一長約1.5cm的手術刀口，采用上述相同的方法置入傷椎螺釘1枚，然后將骨折椎體的椎弓根螺釘上下進行撬動以恢復椎體原有的高度，將傷椎螺釘取出后應用前端彎曲的撬撥桿對上終板進行波動并使其復位，同時形成植骨空洞。從對側的兩切口間建立肌肉隧道，插入提前預彎的連接棒后將椎體撐開并進行固定。骨折椎弓根通道內放入置入漏斗，選用人工骨進行椎體內植骨，使用植骨棒推入并壓實。將植骨漏斗取出然后應用預彎的固定棒插入同側上下兩切口作肌肉隧道，將骨折椎體進行適當撐開后進行固定。最后逐層縫合刀口。

1.3 評價標準

詳細記錄試驗組和對照組患者的手術參數（手術用時、術中失血量、刀口長度、切口引流量、術后刀口疼痛VAS評分等）并做統計學分析[5]。對比試驗組患者手術前后后凸Cobb's角及椎體前緣高度[6]。

1.4 統計學處理

運用SPSS19.0的統計學軟件處理，用均數士標準差表示計量資料，用卡方檢驗計數資料，當P<0.05表示比較差異有統計學意義。

2 結果

研究數據顯示，和對照組相比試驗組患者在手術用時、術中失血量、刀口長度以及術后VAS疼痛評分明顯占據優勢，且兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）;試驗組和對照組患者術后后凸Cobb's角及椎體前緣高度較術前具有明顯改善，且比較差異具有統計學意義（P<0.05），但術后1年兩組患者后凸Cobb's角及椎體前緣高度比較差異不具有統計學意義（P>0.05）（見表1，2）。

3 討論

胸腰段骨折在我國臨床十分常見，對于無神經損傷的胸腰段骨折治療措施很多，以往的非手術方法要求患者必須長時間臥床休息或者佩戴支具，患者很難堅持與接受[7]。而后路切開復位椎弓根螺釘內固定術雖然療效比較確切，但是受創傷大、術中失血量多、需廣泛剝離椎旁肌肉組織、牽拉時間長等因素影響很容易造成術后椎旁肌肉萎縮纖維化，肌肉力量以及耐力減弱后導致腰背部僵硬和疼痛，對患者的生活和工作產生嚴重影響，影響術后療效[8]。而近年來經皮椎弓根螺釘內固定技術在臨床得到推廣和普及，其術中損傷少，愈合速度快的優點更容易被患者所接受。倪文飛在其研究中指出，傳統開放手術和微創手術相比其更容易引發椎旁肌肉的急性重度損傷，李馳等在其研究中通過對比不同手術方式對手術前后椎旁肌的影響發現，開放手術對椎旁肌的影響遠超過經皮手術。為了盡量避免胸腰椎骨折術中醫源性損傷的發生，經皮胸腰椎椎弓根螺釘內固定技術在臨床應用越來越多，和開放椎弓根螺釘內固定術相比其復位效果、固定效果基本相同，但術中失血量、患者住院時間等指標則明顯縮短。在進行開放手術植釘過程中需要對椎旁肌以及脊柱附著點的肌肉進行廣泛剝離，同時需要大力進行側向牽拉以充分顯現關節突外緣及橫突，在方便植入椎弓根螺釘的同時損傷脊神經后支，這樣導致背部肌肉發生失神經營養。經皮手術在進釘的過程中并無重要的血管和神經，而且嚴重肌纖維方向對椎旁肌進行鈍性分離，通過神經根拉鉤輕微牽拉即能夠清晰顯示椎弓根螺釘進針位置，既免除了強力牽拉和大范圍剝離椎旁肌，又縮短了透視時間。此次研究顯示和對照組相比試驗組患者在手術用時、術中失血量、刀口長度以及術后VAS疼痛評分明顯占據優勢，且兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）;試驗組和對照組患者術后后凸Cobb's角及椎體前緣高度較術前具有明顯改善，且比較差異具有統計學意義（P<0.05），但術后1年兩組患者后凸Cobb's角及椎體前緣高度比較差異不具有統計學意義（P>0.05）。

總之，無神經損傷胸腰段骨折患者選擇微創經皮椎弓根螺釘內固定術方案治療，操作簡單方便，在縮短手術用時的同時減少術中失血量，利于患者術后病情康復，而且復位效果顯著，值得臨床推廣和應用。

（通訊作者：董暉）

參考文獻

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