代謝綜合征與睡眠呼吸暫停綜合征的相關(guān)關(guān)系探討

鐘棋榕 杜秀芳

【摘要】睡眠呼吸暫停綜合征與代謝紊亂密切相關(guān)，且獨(dú)立于肥胖及年齡等因素。目前各學(xué)科對(duì)各代謝紊亂疾病的發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)已經(jīng)有了比較深入的研究，而代謝紊亂對(duì)睡眠呼吸的危害有待我們繼續(xù)探究。本文對(duì)OSAHS及代謝綜合癥的定義、診斷、發(fā)病機(jī)制、相互關(guān)系及治療進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】睡眠呼吸暫停綜合征代謝綜合癥;肥胖：CPAP

1 0SAHS定義

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 （obstructive sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS）是指患者在睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣。睡眠過程中上氣道阻塞，口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降>=90%）持續(xù)時(shí)間>=lOs，但同時(shí)胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)仍存在。低通氣常導(dǎo)致血氧飽和度下降等一系列低氧血癥甚至高碳酸血癥表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低>一30%，并伴有血氧飽和度下降>=4%，持續(xù)時(shí)間>=lOs，或者睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低>=50%，并伴有血氧飽和度下降>=4%。臨床上可表現(xiàn)為打鼾，且鼾聲不規(guī)律，患者自覺憋氣，甚至反復(fù)被憋醒，常伴有夜尿增多，晨起頭痛、頭暈和口咽干燥等一系列癥候群[1]，直接影響生活質(zhì)量。上氣道塌陷將導(dǎo)致阻塞性呼吸事件的發(fā)生，同時(shí)通過評(píng)估上呼吸道塌陷的程度可預(yù)測(cè)OSAS嚴(yán)重程度[2]，這些阻塞性呼吸事件和間歇性低氧血癥通常引起皮質(zhì)微量元素和氧飽和度降低，導(dǎo)致睡眠中斷，神經(jīng)系統(tǒng)過度補(bǔ)償，交感神經(jīng)活性增加。目前，各國的睡眠呼吸暫停綜合征患病率調(diào)查顯示女性約3.1%，男性約6.1%[3，4]，盡管國內(nèi)BMI水平較低，但患病率與國外并無太大差異[5-8]，非肥胖相關(guān)危險(xiǎn)因素同樣值得重視。

2 0SAHS與代謝綜合癥

2.1 MetS定義

代謝綜合征是一組以肥胖、高血糖（糖調(diào)節(jié)受損或糖尿病）、高血壓以及血脂異常（高TG血癥、低HDL-C血癥）集結(jié)發(fā)病的臨床征候群，特點(diǎn)是機(jī)體代謝上相互關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素在同一個(gè)體的組合。目前，國際上有關(guān)代謝綜合征仍沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2009年由國際糖尿病聯(lián)合會(huì)（IDF）和美國心臟學(xué)會(huì)、美國國家衛(wèi)生研究院、美國心肺血研究所（AHA/NIH/NHLBI）共同推薦的更新ATPP III標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)今世界上最廣泛認(rèn)可和使用的，但其數(shù)據(jù)主要來源于美國人群，作為代謝綜合征的核心指標(biāo)一一肥胖，尤其是中心型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)與國人不相同。基于我國人群的研究證據(jù)，2016年中國成人血脂異常防治指南制定出適合我國的代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。2016年中國成人血脂異常防治指南建議的代謝綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為具備以下3項(xiàng)或更多項(xiàng)：（l）中心型肥胖和（或）腹型肥胖：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm; （2）高血糖：空腹血糖> 6.10 mmol/L（IIO mg/dl）或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.80 mmol/L（140 mg/dl）及（或）己確診為糖尿病并治療者;（3）高血壓：血壓≥130/85 mmHg和（或）己確診為高血壓并治療者; （4）空腹TG≥1.7mmol/L（150 mg/dl）; （5）空腹HDL-C<1.0mmol/L（40 mg/dl）[9]。

2.2 0SAHS與肥胖關(guān)系

肥胖被公認(rèn)為是OSA最確定的危險(xiǎn)因素，也是唯一可逆的因素。WHO將肥胖分級(jí)為：正常（BMI 18.5-24.9）、超重（BMI 25.0-29.9）、肥胖（BMI>30.0）。近年來，肥胖的發(fā)病率一直增加，美國成年人2013-2014年間調(diào)查中，調(diào)整肥胖（體重指數(shù)>30）患病率男性為35.0%，女性為40.4%。三級(jí)肥胖（體重指數(shù)>40）的相應(yīng)值為男性為5.5%，女性為9.9[10]。一份1993年至2009年的調(diào)查顯示，男性超重率從8.0%增加到17.1% （P< 0.05）<0.001）和女性中I0.7%至14.4% （P<0.001）;普通肥胖患病率從男性2.9%上升到11.4% （P <0.001），女性從5.0%上升到10.1% （P <0.001）[11]。肥胖與睡眠呼吸暫停綜合征有著共同的機(jī)制，包括炎癥激活、氧化應(yīng)激和交感神經(jīng)活動(dòng)增加，兩者可能相互作用并加重其有害后果[12]。研究表明，任何體型測(cè)量結(jié)果增加1-SD，均將提高睡眠呼吸低通氣指數(shù)上升風(fēng)險(xiǎn)[13]，伴有內(nèi)臟脂肪增加的中心性肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征關(guān)系更為密切[14]。肥胖通過體脂增加對(duì)咽部軟骨及肺容積產(chǎn)生的力學(xué)效應(yīng)增加咽部塌陷，并通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用的信號(hào)蛋白（細(xì)胞因子）影響氣道的神經(jīng)肌肉控制[2]。肥胖與睡眠呼吸暫停綜合癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，其中，區(qū)域脂肪的分布比（包括頸部與腰圍的脂肪百分比比值）可以更準(zhǔn)確地預(yù)估OSAS的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

2.3 0SAHS與血壓關(guān)系

OSAHS與高血壓均是目前廣泛存在的慢性疾病，兩者在流行病學(xué)、發(fā)展機(jī)制等方面有著相關(guān)性并相互影響，隨著患病率的上升及對(duì)人們身體健康危害的日益加重，越來越多的學(xué)者關(guān)注到兩者的關(guān)系上來。OSAHS己被廣泛認(rèn)為是高血壓發(fā)展的危險(xiǎn)因素，目前研究發(fā)現(xiàn)OSAHS引起血壓升高機(jī)制主要與夜間間歇性缺氧相關(guān)，表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)： （1）睡眠中間歇性缺氧直接激活頸動(dòng)脈化學(xué)感受器，引起白天交感神經(jīng)縮血管活性過度增加，結(jié)合過氧化物離子的過量產(chǎn)生和對(duì)阻力血管的炎癥作用并損傷內(nèi)皮功能導(dǎo)致血壓進(jìn)一步上升[15];（2） OSAS誘導(dǎo)的反復(fù)的缺氧一復(fù)氧循環(huán)類似于缺血一再灌注損傷，加重內(nèi)皮受損;（3） OSAS直接誘導(dǎo)負(fù)壓胸腔內(nèi)壓力，并減少肺彈力受體刺激，顯著增加了高血壓靶器官的損害。

OSAHS與頑固性高血壓關(guān)系密切，大多數(shù)頑固性高血壓患者患有OSAHS，OSAHS高血壓患者血壓正常節(jié)律被破壞，非杓型晝夜血壓變異度增加，主要表現(xiàn)為夜間和晨間血壓顯著增高，增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。CPAP是目前中度至重度OSAHS高血壓患者的一線治療方式，可以降低動(dòng)態(tài)血壓水平，據(jù)報(bào)道，CPAP的降血壓效果以降低夜間血壓及舒張壓為特點(diǎn)[16-18]，但存在個(gè)體差異，也有研究顯示CPAP對(duì)于頑固性高血壓及中重度OSAS的臨床及動(dòng)態(tài)血壓沒有顯著影響[19]，相關(guān)機(jī)制仍有待繼續(xù)深入研究。

2.4 0SAHS與血糖關(guān)系

眾多研究表明，OSAHS是糖代謝異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，OSAHS人群糖尿病患病率也在逐年上升，國內(nèi)研究顯示，OSAHS患者發(fā)生糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2.44倍[20]。目前國內(nèi)外對(duì)于OSAHS與胰島素抵抗發(fā)生的相關(guān)機(jī)制尚不是否明確，OSA的低氧應(yīng)激可能激活下丘腦一垂體一腎上腺（HPA）軸，提高皮質(zhì)醇水平，并可能促成胰島素抵抗。缺氧應(yīng)激和睡眠中斷可潛在地?fù)p害體內(nèi)葡萄糖平衡，引起糖代謝異常及胰島β細(xì)胞代償功能減退[21]。國外流行病學(xué)研究報(bào)道，OGTT期間空腹基礎(chǔ)血糖水平、HOMA指數(shù)或血糖水平隨OSA夜間低氧血癥程度而升高。同時(shí)，睡眠障礙的發(fā)生可降低葡萄糖清除率、葡萄糖利用率及胰島素對(duì)葡萄糖的反應(yīng)[15]。

2.5 0SAHS與血脂關(guān)系

血脂質(zhì)譜包括總膽固醇（TC），低密度脂蛋白膽固醇（LDL），高密度脂蛋白膽固醇（HDL）和甘油三酯（TG）。較多報(bào)道顯示在OSAHS人群中，以甘油三酯升高及高密度脂蛋白減低的現(xiàn)象多見[22，25]。盡管OSA和血脂異常的明確因果關(guān)系尚未得到證實(shí)，但越來越多的證據(jù)表明，血脂異常與慢性間歇性低氧是獨(dú)立相關(guān)，并且可能是通過脂質(zhì)過氧化及交感神經(jīng)功能障礙產(chǎn)生硬脂酰輔酶A、去飽和酶一l、活性氧簇引起血脂異常。同時(shí)，細(xì)胞因子在動(dòng)脈粥樣硬化形成中起到關(guān)鍵作用，白介素一l可以改變血管內(nèi)皮細(xì)胞的LDL與膽固醇代謝。進(jìn)一步證實(shí)OSAHS對(duì)心血管的危害。

3 0SAHS的治療進(jìn)展

目前研究表明，OSAHS的治療包括手術(shù)和非手術(shù)治療，手術(shù)治療包括扁桃體、腺樣體切除術(shù)、鼻腔手術(shù)、舌成形術(shù)、腭垂、腭、咽成形術(shù)、正頜外科治療等，可通過減輕和消除氣道阻塞，防止氣道軟組織塌陷。而非手術(shù)治療在于控制危險(xiǎn)因素包括減重、側(cè)臥、戒煙、戒酒及佩戴口型矯正器可對(duì)控制OSAHS的進(jìn)展起到一定作用，但據(jù)悉口型矯正器只是治療單純鼾癥的主要手段或OSAHS非外科治療的重要輔助手段之一，但對(duì)中重度OSAHS患者無效。目前治療中重度OSAHS最有效的治療方法是經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP），雖然有效性仍有爭(zhēng)議，仍有大部分患者通過CPAP治療，在改善低氧血癥的同時(shí)，改善血壓、血脂及胰島素抵抗方面達(dá)到較為滿意的治療效果[24]。

4 小結(jié)和展望

睡眠呼吸暫停綜合癥與代謝紊亂各個(gè)途徑關(guān)系密切，本文通過對(duì)OSAHS及代謝綜合癥從定義、診斷及相互關(guān)系、治療上進(jìn)行分析，進(jìn)一步表明目前控制OSAHS及其危險(xiǎn)因素的必要性，希望人們對(duì)于OSAHS予以更高的關(guān)注，同時(shí)更多地探討研究OSAHS，為日后提供更有效的控制治療方案。

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