認知行為干預對心力衰竭患者負性情緒的Meta分析

林召梅

【摘要】目的：評價認知行為干預對心力衰竭患者負性情緒的影響。方法：采用Meto分析的辦法，檢索多個中、英文數據庫，搜集相關臨床隨機對照試驗，進行文獻質量評價后，采用RevMan5.2軟件進行數據分析。結果：共納入4篇隨機對照試驗（RCT）研究、結果顯示：認知行為干預對心力衰竭負性情緒抑郁（SAS）和焦慮（SDS）有同質性。結論：認知行為干預對心力衰竭負性情緒抑郁（ SAS）和焦慮（SDS）有效果，由于樣本量有限，需要多中心、大樣本繼續證實這一研究的可靠性。

【關鍵詞】認知行為;心力衰竭;負性情緒;焦慮;抑郁;Meta分析

慢性心力衰竭是各種心臟疾病發展的終末階段，表現為心臟的收縮和舒張功能異常，心臟射血無法滿足組織代謝需求。該病病情遷延，患者受到疾病、角色轉變、生活能力下降、負性情緒等困擾，容易產生服藥依從性降低和焦慮、抑郁等負性情緒，從而影響心功能的改善。心力衰竭老年人發病率患病率死亡率均較高。老年患者多發慢性病（共病）和功能和認知障礙。這些條件可能先于心力衰竭或在其過程中發展，并且常常是負面的[1]。認知行為干預可糾正患者的錯誤認知.并結合行為訓練，提高患者的臨床療效[3]。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 對照試驗

所有研究認知行為干預對心力衰竭患者負性情緒的隨機對照試驗（RCT）[2-3]。

1.1.2 研究對象

美國紐約心臟病學會新功能分級214級，基礎心臟病：高血壓性心臟病、冠心病、擴張性心肌病，無肢體運動障礙、無語言溝通障礙，不考慮學歷和職業的區別。排除有精神病史和腦、肝、膽等系統原發性疾病患者。

1.1.3 干預措施

對照組的干預措施為采用心內科的常規治療，即入科介紹、治療護理、生活指導、心理安慰即交代出院注意事項。干預組選擇經過專業培訓的人員擔任，實施慢性心力衰竭知識宣教、用藥指導、生活方式干預和心力輔導、出院指導。

1.1.4 結局指標

焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）。

1.2 文獻檢索方式

本Meta分析檢索了中文/英文公開發表的隨機對照實驗，以英文關鍵詞“cognitive behavioral therapy，cognitivebehavioral intervention，choronicheartfailure，bademotions”

在Pubmed，Geemedical，Ovid數據庫中檢索。中文關鍵詞“認知行為、認知行為干預、心力衰竭、負性情緒、焦慮、抑郁、”在中國知網全文數據庫（CNKI）和萬方數據庫、維普數據庫、百度學術中檢索獲得。同時手工檢索相關專業資料（包括期刊和會議資料）。檢索文獻截止時間均從建庫至2018年4月。

文獻檢索包括4個步驟：1.檢索是否有相關的系統評價和Meta分析，2.在中英文數據庫中檢索相關的原始論文，并分析其文題、摘要、關鍵詞及主題詞，以進一步確定檢索關鍵詞;3.運用所有相關的主題詞和關鍵詞進行檢索，如摘要初步符合納入標準則進一步查找并閱讀全文;4.追蹤所獲文獻的參加文獻。

1.3 文獻質量評價

由2名評價員按照Cochrance系統評價手冊Version5.1.0質量評價標準進行評價，其內容包括1.隨機順序產生;2.對隨機方案的分配隱藏;3.對研究對象及干預實施者采取盲法檢出/測量偏倚;4.對結果測評者采取盲法失訪偏倚;5.結局指標數據的完整性報告偏倚;6.選擇性報告研究結果的可能性其他偏倚;7.其他方面的偏倚來源。完全滿足上述質量標準發生各種偏倚的可能最小為A級，部分滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為B級，完全不滿足上述質量標準發生偏倚可能高度為C級。兩人獨立評價后，交叉核對文獻，如果意見不一致，通過討論決定，必要時由第3名研究者進行評價。

1.4 資料提取

用統一表格提取所有研究的數據，包括：研究的基本情況、樣本量、研究設計方法、干預方法、干預時間及干預結果、療效判斷指標的結果以及參與研究與干預終點有效病例數。

1.5 統計學方法

采用Revman5.2軟件進行分析，首先進行異質性檢驗，采用Cochrance協作網提供的Revman5.2進行資料的統計分析。若P>O.l，I2小于50%表示研究間無統計學異質性，選擇固定效應模式表達;若P<0.1且無法判斷異質性的來源則采用描述性分析。計量資料選取加權均數差（WMD其及95%置信區間（CI）表示。另外，根據可能出現異質性的因素進行亞組分組。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況

初步檢索文獻141篇，閱讀文章和摘要后獲得文獻20篇，進一步閱讀全文，排除研究對象、干預措施和研究結果不符合納入標準的文獻14篇，最終納入標準的文獻4篇，均為中文文獻。

2.2 方法學質量評價

由于心理學干預使用很難做到患者、干預組的盲法，故只包括當盲，本次納入的6篇文章中，均為B級。2.3認知行為對心力衰竭患者負性情緒的影響。

2.3.1 認知行為對心力衰竭患者抑郁（SAS）的影響

P>0.21，I2=34%：各研究間具有同質性、采用固定效應模型進行分析，WMD=-6.53，95%CI（-8.32，-4.73），說明認知行為干預對心力衰竭負性情緒抑郁有效果。因有一組數值相同，行敏感性分析P=0.16，12=45%：具有同質性、采用固定效應模型進行分析WMD=-5.88，95%CI（-8.11，-3.65），結果穩定，證明該研究有意義。

2.3.2 認知行為對心力衰竭患者焦慮（SDS）的影響

P>0.68，I2=0%，具有同質性、采用固定效應模型分析。

WMD=-5.89，95%CI（-7.40，-4.38），P<0.00001，說明認知行為干預對心力衰竭負性情緒焦慮方面有效果。有一組數據相同，行敏感性分析P=O.I，I2=0%，同質性、采用固定效應模型分析。WMD=-5.58，95%CI （-7.44，-3.71），P<0.00001，刪除一組相同數據中的一組，結果穩定，說明認知行為干預對心力衰竭負性情緒焦慮方面有效果。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量分析

該Meta分析共納入4篇文章，其研究質量差異較大，這主要與個納入研究的隨機設計方案不嚴謹有關。

3.2 認知行為對心力衰竭負性情緒

結果顯示與對照組相比，認知行為干預對心力衰竭負性情緒焦慮和抑郁起作用。

3.3 局限性

由于只檢索了中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全的情況，另外，納入文獻的研究指標存在一些差異，認知行為干預方式也稍有差異，納入的評價時間也有待于統一，樣本量也比較少，因此結果還有待于進一步研究。

3.4 啟示

本Meta分析結果雖然就有同質性，但由于對于認知行為干預對心力衰竭負性情緒的影響還有待于繼續研究，最好采用多中心，大樣本的臨床對照試驗，為循證實踐提高更高質量的資料。也可以采用描述性研究的數據，整理出更多的重要信息，以便未來可以了解患者在進行認知行為干預時的主觀感受，來更好的指導護理決策。

參考文獻

[1] JACC Heart Fail. 2015 July;3 （07）： 542-550. doi：10.1016/j.jchf.2 015. 03.004.

[2]任昌菊，劉靜，夏昌華等，認知行為干預對慢性心力衰竭患者情緒及心功能的影響[J].現代中西醫結合雜志，2014，v.23（21）：2392-2394.

[3]韓麗，認知行為干預對慢性心力衰竭患者負性情緒及療效的影響[J].中外醫學研究，2012 （25）：70-71.