不同影像學方法對肝動脈灌注化療栓塞術后療效評價的應用價值

宋鵬亮 郭應興 楊海明 于海東

【摘要】肝動脈灌注化療栓塞術（ TACE）是無外科切除指征或拒絕行外科切除的原發性肝癌、轉移性肝癌患者的首選非根治性治療方法。在技術方面比較成熟，創傷小、恢復快，對于控制肝癌病灶、緩解患者不適、延長患者生存期療效顯著。但是肝動脈灌注化療栓塞術亦有其局限性。肝動脈灌注化療栓塞術為非根治性肝癌治療方法，為保證療效，控制病灶，需反復、多次進行。因此，對于肝動脈灌注化療栓塞術后病灶情況進行準確、有效的評價可及早發現新發病灶或病灶供血血管，達到早診斷，早治療的目的。現就幾種主流影像學方法對肝動脈灌注化療栓塞術后療效評價的應用價值進行簡要分析。

【關鍵詞】肝癌;肝動脈灌注化療栓塞術;療效評價

參考2017年原發性肝癌診療規范，肝動脈灌注化療栓塞術（ Transcatheter arterialchemoembolization，TACE）對于因自身原因無法手術或患者不愿意接受外科手術的肝癌患者，可作為非外科切除術的首選方案。術后根據復查結果，如CT、MRI、甲胎蛋白等，決定再次行TACE的時間。及早發現病灶血供或新發病灶對于患者來說至關重要，但各種主流影像學檢查方法總有其優劣，特別是對于甲胎蛋白陰性的患者，結合多種影像學檢查結果進行判斷顯得尤為重要。筆者選取以下幾種主流影像學檢查方法進行綜合敘述。

1 超聲檢查（Ultrasonography，US）

超聲檢查即通過超聲探頭發射聲束，接收回波信號并通過數字處理成像，來判斷人體內組織有無病變。作為肝癌首選的影像學篩查方式，有著價格低廉，操作簡便，無放射線等優點。參考陳瓊等人對于普通超聲及超聲造影的研究，對于體積比較小的肝癌病灶（直徑<3.Ocm），通過常規腹部超聲檢查確診難度較大。對于該類患者，可完善肝臟腫物超聲造影，通過靜脈注入聲諾維（SonoVue，注射用六氟化硫微泡）超聲造影劑，通過超聲探頭監測造影劑在病灶及其周邊的變化情況，協助發現病灶及其周圍供血動脈。該造影劑具有高效、低毒等特點。行肝動脈灌注化療栓塞術后的患者復查腹部彩超可了解原病灶周圍血供情況及肝臟內有無新發病灶，為是否再次行TACE提供依據。與CT相比，超聲造影對于病灶周邊血供的檢出更加靈敏。一般來說，于TACE術后1.5-3月復查腹部彩超，如病灶供血動脈栓塞良好，可見病灶體積縮小，超聲造影示病灶及其周邊無明顯血供。如出現可疑新病灶，亦可通過超聲彈性成像來協助判斷肝區病灶的性質。但應注意，實際臨床操作中，部分患者行超聲造影時（選用聲諾維造影劑）出現了嚴重的反應。參考王鑫對368例患者的回顧性分析，患者使用聲諾維造影劑后有出現心慌、胸悶、頭暈、頭痛等不適的可能，較嚴重者可出現過敏性休克。故在超聲造影過程中，應注意患者各項生命體征，如出現不適，立即停止造影檢查，必要時組織搶救。另外癌癥患者可能出現胃腸道功能改變，出現腸道積氣等。此時腹部超聲檢查受腸道內氣體干擾，難以判斷病灶情況。對于突出于肝臟表面的肝癌病灶，在超聲檢查時，探頭壓迫病灶有導致患者明顯腹痛，無法配合完成檢查可能。超聲檢查對于檢查者對組織、結構的熟悉程度有著較高的要求。且超聲聲像圖不及CT、MRI等清晰，需要檢查者有豐富的經驗去判斷組織、器官中有無新病變及TACE術后原病灶的情況。

2 CT （Computed Tomography，電子計算機斷層掃描）

CT （Computed Tomography， 電子計算機斷層掃描）即通過X線對人體一定厚度的層面進行掃描，經過光一電轉換及計算機處理后成像的一種檢查方式。參考郭新忠等人的研究，CT平掃與超聲檢查對于肝癌的檢出率無明顯統計學差異，但增強CT對于小肝癌的檢出有著明顯的優勢。如今，肝臟三期動態增強CT是比較可靠的肝癌檢查手段。對于肝動脈灌注化療栓塞術后的患者，行肝臟三期動態增強CT可了解原肝區病灶血供情況及有無新發病灶。栓塞良好的病灶，其內可見大片碘油沉積，且動脈期病灶內及其周邊無明顯強化。對于在復查時病灶內碘油沉積較前減退或在動脈期病灶內或其周邊有明顯強化，平衡期CT值又低于周圍正常肝臟組織的病灶，建議再次行肝動脈灌注化療栓塞術來確保療效。現階段，以mRECIST標準對原發性肝癌TACE作療效評價，能客觀的反映出腫瘤的變化情況，從而決定下一步治療方案。但在實際臨床操作中發現，部分肝動脈灌注化療栓塞術后的患者，1-1.5個月復查腹部增強CT時，在影像學上無明顯的表現，僅表現為甲胎蛋白的升高。通過完善腹部MRI、腹部超聲造影等檢查，最終發現了確切的瘤體供血動脈。CT掃描人體組織有一定的層厚，最終呈現的是單位體積內的平均CT值，復查腹部CT未見明顯瘤體供血動脈考慮與此相關。因此對于肝動脈灌注化療栓塞術后的患者，如在復查時發現甲胎蛋白明顯升高，而CT復查表現陰性時，應同時完善腹部彩超或MRI等檢查協助診斷，避免因漏診導致肝癌病灶進展。

3 MRI （Magnetic ResonanceImaging，磁共振成像）

磁共振成像是通過磁共振現象，獲取人體內組織信號，經計算機處理后成像的一種檢查方式。與CT相比，該檢查方式最大的優點即無放射線，相對安全。MRI平掃+增強動脈掃描可發現絕大多數肝癌病灶，且碘油沉積對于MRI影響較小，較高的組織分辨力使其在殘存病灶的檢出方面較CT更具優勢。但MRI亦存在其不足。對于體內植入不抗磁金屬物體的患者，無法完善MRI檢查;對于部分年齡較大的患者，因檢查時間過長，且檢查環境相對封閉、嘈雜，使其無法配合完成檢查。且MRI易受患者活動等外界因素影響導致成像質量下降，影響對TACE術后肝癌病灶及其周邊肝組織的判斷。另外，其價格相對昂貴，可能因違背患者意愿而無法配合完成檢查。

4 DSA （Digital SubtractionAngiography，數字減影血管造影技術）

DSA則是在血管造影機透視下，通過股動脈插管至肝動脈，注入造影劑對肝臟進行造影，進而發現肝癌病灶或發現瘤體供血動脈的一種有創的檢查方式。與超聲、CT相比，DSA對于肝動脈灌注化療栓塞術后病灶進展或新發病灶的檢出有著較明顯的優勢。參考黃軍禎等人對MRI及DSA檢查對小肝癌診斷價值的比較，對于血供較豐富的肝癌病灶，DSA基本可以完全檢出;但是對于乏血供的肝癌病灶，DSA的優勢則不及MRI明顯。大部分行肝動脈灌注化療栓塞術后的患者，如腫瘤明顯進展，通過造影都會發現明顯的瘤體供血動脈。但DSA對于肝動脈灌注化療栓塞術后的患者，不做為首選的復查手段。其操作需有經驗的醫師進行且存在有一定的風險，術中、術后有出現局部感染、出血、血腫、動靜脈瘺等。

5 總結

現階段，肝動脈灌注化療栓塞術因其創傷小，療效確切，得到眾多醫師、患者的認可。但是因患者術后帶瘤生存，及時發現原病灶血供或新發病灶并再次行灌注化療對于延長患者生命來說至關重要。Ross C J等人研究提示超聲造影聯合增強CT或增強MRI檢查對于肝臟微小病灶的檢出優勢明顯。筆者認為，應根據不同患者的實際情況，選擇合適的影像學復查方式，這樣才能做到早診斷、早治療，盡最大可能延長肝癌患者的生存時間。

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