中醫發熱癥狀辨證體會

李霄 王偉

【摘要】發熱是臨床常見疾病，歷代各醫家對發熱的辨證論治非常詳細，但是卻使發熱的辨證非常復雜。從醫案上看，各醫家對發熱的治療有各自獨特的見解，張仲景提出的六經辨證，善于治療外感發熱，而李東垣以獨特的“甘溫除大熱”治療內傷發熱。后世的“滋陰派”、 “溫陽派”等都有自己獨特理法方藥體系。

【關鍵詞】表證發熱;內傷（里證）發熱;半表半里證發熱

治療發熱，我是以八綱辨證的表里辨證為基礎，結合六經辨證和衛氣營血辨證為主干，參雜外感六淫、內生五氣、氣血津液病癥辨治為枝葉綜合分析來定自己的理法方藥。

1 表證發熱

表證發熱大多是外感，張仲景的太陽病屬此例，另外衛氣營血中，衛分病屬此例，再結合外感六淫致病因素可具體如下：

1.1 風寒束表

通常病人發熱時的表現是惡寒、無汗、頭痛、肢體酸痛、鼻塞聲重、口不覺渴、舌苔薄白、脈浮緊。本證由風寒由外來襲，衛陽被郁，腠理閉塞所致，正好符合《傷寒論》的太陽病，治以辛溫解表，麻黃湯主之。

1.2 風熱犯袁證

這個證正好合符《溫病條辨》中的銀翹散證。患者身體發熱比較明顯，微怕風、臉紅咳嗽、無汗或者汗的發出不舒暢，頭痛、口渴，舌紅苔黃，脈浮數。證屬風熱犯表，熱郁肌腠，治以辛涼解表，銀翹散主之。

1.3 暑濕傷袁

病人有身體發熱，微怕風、流汗少、頭昏脹痛，心里煩燥，口渴，大便或溏或粘膩不爽，舌苔薄黃且膩，脈濡數。證屬暑濕遏表，濕邪傷中，表衛不和睦，肺氣不清。治療應以清暑祛濕解表，用方新加香薷飲主之。

表證發熱一般以外感實證比較多見，也有虛證，例如氣虛發熱、陰虛發熱、陽虛發熱，這三證與內傷發熱是有相似之處的，但是也有區別。表證發熱畏寒，脈象都可見到浮脈，如：氣虛發熱，病人會怕冷壯熱，不出汗，脖子疼，渾身上下酸痛，舌苔是白色的并且厚膩，脈浮濡或浮數重無力，治療應以益氣解表，給以敗毒散;陰虛發熱，患者身體發熱，微怕風寒，少汗，頭昏，心煩燥，口干少痰，舌紅少苔，脈細數兼有浮象，治以滋陰清熱，發汗解表，加減葳蕤湯主之;陽虛發熱，病人的身體會發熱，怕冷，冷了會癥狀加重，熱了則癥狀減輕，不出汗，四肢冰涼，感到疲倦想要躺著，面色蒼白，說話聲音低微，舌苔顏色淡紅，舌苔是白色，脈浮大無力，治療應該以助陽益氣，散寒解表，再造散主之。根據以上的內容來看，在發熱表證的治療上面應該以解表為大的原則，夾雜有多種病邪者以祛邪解表，正虛表證則以扶正解表，才不至于引邪深入。

2 內傷（里證）發熱

內傷發熱多為內傷五氣致病，在《傷寒論》中，陰經為病的發熱，雖有表證陷入里而得，但是即以陷里，應該是里證的范圍，另外衛氣營血辨證中營分、血分證雖然有溫疫之邪傳變入里而得，而且有的溫病傳變迅速，不過我還是認為這應該是里證的范圍。

2.1 陰虛發熱

病人在午后潮熱或者在夜間的時候發熱，并且不想穿衣服，手心和腳心都有發熱的癥狀，心里煩燥，睡的少，做很多夢，顴紅，盜汗，口干咽燥，大便干結。舌頭發干并且是紅色或者是有裂紋，舌苔很少甚至可能沒有，脈細數[1]。病人陰精虧虛出現陰不足的臨床表現，到了午后陽氣轉而入里，此時陰不足，陽入里則相對盛，表現為午后或者夜間發熱嚴重，證屬陰虛陽盛，虛火內熾，治以滋陰清熱，清骨散主之，亦可用知柏地黃丸治療[2]。

2.2 血虛發熱

病人發熱大多數都是低熱，頭腦發暈，眼睛發花，身體感到疲倦沒有力氣，心悸不能安靜，臉上沒有光彩，嘴唇和指甲的顏色都很暗淡沒有光澤，舌頭是淡紅色，脈細弱。氣為血之帥，血為氣之母[3]。患者血虛失養，導致陰血無以斂陽，血虛不能上養頭目，外濡肢體，則氣無以化生，證屬血虛失養，陰不配陽，治以益氣養血，歸脾湯主之，婦女月經量少而色淡或閉經者，可合以四物湯[2]。

2.3 氣虛發熱

病人發熱一般是在勞動導致疲倦之后發生或者是加劇，熱勢或低或高，頭感到發暈，沒有力氣，氣短不想說話，自汗，容易感冒，吃得不多，便溏，舌頭是淡紅色，舌苔是白色的而且很薄，脈細弱。其病機很難理解，李東垣在《內外傷辨惑論》以及《脾胃論》中詳細論述過，李東垣將人體的氣機升降看的很重，臟腑中重在治脾胃，顧護中氣，氣虛則無力上升，脾胃清氣不能上升則反流于下，精微淤積轉為濕邪，濕邪郁久則發熱[4]，進一步困遏脾胃，加重病情，證屬中氣下陷，陰火內生，治療應該以益氣健脾，甘溫除熱，用方是補中益氣湯加減。

2.4 陽虛發熱

病人會身體發熱，又很怕冷，四肢卻不是熱的，面色咣白，頭發暈想要睡覺，腰膝酸痛。舌頭發胖濕潤或者有齒痕，舌苔是白色的并且潤，脈沉細而弱，或浮大無力。證屬腎陽虧虛，火不歸元，治療應該以溫補腎陽， 《金匱》腎氣丸[2]。

2.5 氣郁發熱

經常覺得身體熱并且心里煩燥，熱勢常隨情緒波動而起伏，精神抑郁煩躁，胸脅脹滿，口干而苦，苔黃，脈弦數，證屬氣郁日久，化火生熱，肝失疏泄，治以疏肝解郁，清肝瀉熱，丹扼逍遙散[2]。

2.6 濕郁發熱

低熱或者午后較嚴重，胸悶身重，不思飲食，口渴但不想喝水，甚或嘔惡。舌苔白膩或黃膩，脈濡數，證屬濕邪內生，郁而化熱，治療應該以宣化暢中，利濕清熱，用方三仁湯。濕郁化熱，阻滯少陽樞機，兼見黃疸，可合茵陳蒿湯清熱利濕退黃[2]。

2.7 血瘀發熱

病人在午后或者是在夜晚的時候發熱，或者自覺身體局部發熱，口干不想喝水，軀干或者四肢有固定痛處或者腫塊，面色萎黃或黯黑，舌質紫黯或有瘀點、瘀斑，脈澀，證屬瘀血阻滯，氣血壅遏，治以活血化瘀，血府逐瘀湯[2]。

溫病中衛氣營血辨證，營、血分證發熱雖有瘟疫之邪外侵所致，但傳變入里，也應該屬于里證范疇。內傷發熱在治療上邪實則祛邪，正虛則扶正，但多不用透外，發散之藥用量應少，這樣方不致于損傷正氣，也可避免里邪留戀。

以上是我對內傷發熱的歸納總結和理解，接下來是我對發熱的半表半里證的一些歸納理解。

3 半表半里證

在《傷寒論》中，少陽證屬于半表半里證，陽明經證也屬于半表半里證，而衛氣營血辨證中氣分證也屬半表半里證。

傷寒少陽證患者寒熱，胸脅苦滿，不想飲食，心煩喜嘔，口苦咽干，雙目眩暈，舌苔薄白，脈弦者，和解少陽，小柴胡湯主之[5]。另外內傷中瘧疾、黃疸雖然屬于內傷雜病，但是辨證中屬于半表半里證，如瘧疾患者，其癥狀證屬瘧邪伏于少陽，陽氣被遏，營衛虧虛，治以祛邪截瘧，和解表里，柴胡截瘧飲加減。

《傷寒論》中陽明經與溫病中氣分熱盛證相似，只是在不同的辨證體系中應屬于半表半里證范圍，陽明經證患者壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，此時患者發熱應是高熱，給予清熱除煩，生津止渴，白虎湯主之。總的來看，半表半里證在治療上不能單獨一味的發散，也不可單用清里或溫里，應該用和解之法，清透之法，方可達邪外出，而又不致于引邪深入。

4 預防調護

對于發熱，在日常生活中稍有不注意就會引起，例如細菌感染，著涼等。所以及時治療外感發熱及其他疾病，防止久病傷正是很重要的，并且要避免過度的勞累，還要保持精神愉快，心態也需要放輕松，調節飲食也是很重要的，并且飲食的衛生一定要注意，以防止病從口入，導致細菌感染，防止不適當的用藥等，這些都對預防發熱有著及其重要的作用。

而內傷患者更應該注意休息，適當臥床休息，或做些適當的活動。要保持樂觀的情緒，應該要多吃清淡一些，還要多一些營養，并且又很好消化的食物。要多穿衣服，不要著涼，避開吹風，以防止受到外邪的入侵。

5 評述與展望

以上是我根據課本以及臨床實踐總結的關于發熱病的治療思路，中醫治病理法方藥，望、聞、問、切四診合參，理法是辨證論治的辨證過程，辨證對了方藥也就不會偏離治病的大方向，對于方藥我理解的不多，所涉及到《傷寒論》和溫病方面的理解很淺，在這里不敢過多的引用，以后再這些方面還要多努力。

參考文獻

[1]陳孟溪，宋琳，吳俠等.清熱散瘀解毒方治療癌性發熱（血瘀證）的臨床觀察[J].中國中醫急癥，2014，23 （09）：1705-1707.

[2]張伯禮，薛博瑜.中醫內科學[M].北京：人民衛生出版社，2012. 302-304.

[3]郭霞珍.中醫基礎理論[M].北京：人民衛生出版社，2006 （84）.

[4]張年順.李東垣醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，2006 （538）.

[5]劉渡舟.傷寒論講稿[M].北京：人民衛生出版社，2008 （85）.